Депрессия и расстройства пищевого поведения

Обычно пищевое поведение и депрессию в бытовом представлении связывают редко: разве что на уровне "при депрессии пропадает аппетит". Однако взаимоотношения депрессии и расстройств пищевого поведения много сложнее и возникают на глубинном бессознательном уровне.

Первый вариант: при депрессии падает способность получать и испытывать удовольствие – моральное и физическое. Главный и самый быстрый и доступный источник удовольствия – это еда, потому что для всех остальных источников нужно приложить более значимые усилия: например, чтобы получить эндорфины от занятий спортом, необходимо этим спортом собственно заниматься и еще как-то организовать процесс, а сил при депрессии обычно на это не хватает. Чтобы получить эндорфины от секса, необходимо опять же этим процессом заняться (при условии, что сохранно либидо, а оно при депрессивных расстройствах часто снижено), найти подходящего партнера или преодолеть внутренние барьеры, если занялся мастурбацией. Еда – самый доступный, разрешенный источник удовольствия, всем понятный, входящий в список базовых потребностей наряду со сном, но сон, как правило, страдает одним из первых во время депрессивных состояний. При тяжелой депрессии страдает и аппетит, но мы пока рассматриваем ситуации, когда он сохранен.

Человек пытается зацепиться за то, что приносит ему удовольствие. Здесь возможны разные варианты. Один вариант – ему становится лучше, когда он ест, и он начинает просто есть чаще. Так он ощущает, что в жизни еще есть то, что ему нравится, а значит – не все так плохо. Прием пищи глушит ощущение депрессии изнутри, и когда оно отступает, человеку кажется, что он нашел выход. «Это не депрессия – я просто голодный был». Условно это можно назвать «заеданием проблем» в какой-то степени, при условии, что источником удовольствия является только еда. В таких случаях становится сложным восприятие чувства голода, и человек вполне может думать, что хочет есть, когда ему грустно, страшно, одиноко и т.д.

Второй вариант – обычная повседневная еда не приносит удовольствия. Здесь скорее идет поиск новых впечатлений, в том числе и вкусовых, и этот вариант прогностически лучше предыдущего – человек имеет желания, хочет новых впечатлений, пусть даже сам этого не осознает. Или же это может быть уже знакомая еда, но позволяемая себе только «по праздникам», и вместе со вкусом человек старается получить еще и чувство праздника и уйти хоть ненадолго от внутреннего ощущения депрессии. В результате либо находится еда, которая по каким-то причинам себе раньше не позволялась (финансовым, медицинским, цензурным, моральным). Здесь есть риск попасть в ситуацию, когда еда (часто недешевая) была куплена и съедена, но либо удовлетворения не наступило (иногда ожидания разошлись с ощущениями), либо удовлетворение наступило, но было кратковременным (что ожидаемо, еда дает достаточно кратковременный эффект), и приходят «муки совести» - состояние не улучшилось, а деньги потратил. «Жить не умеешь и финансы планировать тоже» - депрессия усугубляется внешними факторами.

Отдельно стоит рассмотреть ситуацию, когда еда и принесла удовлетворение, и вроде как по финансам допустима, и человек успел привыкнуть к ее употреблению, но теперь нет возможности ее дальше употреблять – отсутствует в доступе, привезли не того качества, уехал из региона, где доступна эта еда (часто бывает на отдыхе с экзотической кухней), подняли стоимость и т.д. Происходит слом свежей привычки, фрустрация, и это все усугубляет депрессивное состояние. Хуже всего, когда в результате употребления определенной пищи наступает ухудшение физического состояния, вплоть до заболевания и происходит совпадение внешнего осуждения («ну зачем же вы ели, вам же нельзя/вредно/нельзя так много) с внутренним ощущением («я дурак, я опять все сделал неправильно»).

Третий вариант – человеку хочется высококачественной или сложнодоступной еды, и он начинает поиск замены путем подбора вариантов «из того, что есть». Как правило, варианты оказываются либо совсем низкого качества и схожесть достигается ароматизаторами, либо качество у них приемлемое, но имитируют они не полностью, или же «эта еда мне недоступна, пойду поем хоть что-нибудь». Хотя чаще всего вопрос состоит в том, почему человек не позволяет себе этого – вполне возможно, что разовое удовлетворение вкусового желания скажется благотворнее, чем потребление суррогатов и совсем не обязательно повлечет за собой привычку есть эту еду каждый день. Но многие боятся «позволить себе дорогое, вдруг потом еще захочется» и пытаются либо удовлетворить свое желание какой-то заменой, либо вообще подавить.

Отдельная ловушка - когда пытаются найти эту замену среди фастфуда. Фастфуд вкуснее, чем обычная еда (в силу использования вкусовых добавок) и обманывает мозг тем, что «это не углеводы, потому что он не сладкий», но по факту суммарно, учитывая, что большинство фастфуда использует в составе сахар в том числе, и большее количество соли, которое в повседневной жизни и не употребляется, выходит превышенный калораж и высокое потребление соли, что влечет за собой отеки и прибавку веса, а мозг обманывается «мы съели котлету с булочкой, не пирожное же». А по факту получается зачастую «мы съели котлету с сахаром», и пирожное было бы честнее и безопаснее.

Результат этой замены - удовлетворения нет или оно кратковременно, потому что «суррогат» не способен заменить то, что хочется, как правило, (человек обещает себе, что сейчас будет вкусно, но ему либо вкусно, но недостаточно, либо невкусно в принципе, но бросить недоеденное не позволяет совесть и цензура (деньги же потрачены), и как правило доедается, еще и с попыткой убедить, что «было вкусно, ты просто сам не знаешь, чего хочешь»). Тут часто возникает состояние «поел, но не наелся», то есть физически уже некуда употреблять пищу, а морально хочется чего-то еще по вкусовым ощущениям.

Четвертый вариант – пищевую культуру контролирует кто-то извне. Это может осуществляться двумя способами: контроль непосредственно и контроль путем установок, заложенных в детстве и составляющих во взрослом возрасте внутреннюю цензуру. Этот вариант может иметь следующее проявление: «Я хочу приготовить блюдо, но не могу этого сделать, потому что не доели еще предыдущее, а покупать сейчас продукты на следующее – это перерасход продуктов, и старое никто есть не будет!» Еще большая крайность, когда есть ингредиенты, и даже приготовлено, но пока не доедено старое, новое не естся. В детстве заложена установка, что нужно все доедать, даже если тебе не нравится, не вкусно, не оправдало ожиданий, потому что «деньги заплачены и что, выбросить, что ли?» Вопрос, пойдет ли это на пользу. Калории пойдут в плюс, а удовольствия не будет, и чувство насыщения может не наступить, потому что чувство насыщения складывается не только из физического наполнения желудка, а еще и из вкусового. Часть людей обходит запрет на выкидывание тем, что отдает еду домашнему животному.

Самые частые объекты контроля пищевого поведения – дети; или человек, который не в состоянии готовить или покупать продукты сам; или семья, в которой один из ее членов имеет рычаги влияние на других и определяет пищевое направление по своим желаниям и убеждениям; или один из супругов, который не работает и не имеет собственного дохода и вынужден подавлять свои желания или удовлетворять их в последнюю очередь; или женщина в декрете, у которой питание зависит от грудного вскармливания и финансового благополучия в семье.

Часто эта ситуация связана с тем, что какие-то продукты под запретом в семье или не переносятся кем-то из «иерархов» - членов семьи, имеющих больший авторитет, не спрашивая остальных, хотят ли они эти продукты. Например, если папа не любит молоко, то может статься так, что вся семья не употребляет молоко, даже если кто-то из членов семьи его любит. Как правило, такое встречается, когда семейное взаимодействие построено не по принципу равноправия, а по принципу «удовлетворения иерарха», в качестве которого по тем или иным причинам выступает один (реже два) член семьи. «Смысл готовить что-то для одного, когда нужно готовить для всех, а отдельно на всех не наготовишься». Нередко в таких ситуациях категорично приветствуется «все должны есть вместе» (чаще не для семейной общности, а скорее для контроля), и категорично порицается прием пищи вне дома. В данной ситуации базовая потребность в питании, которая формируется не только из желаний, но и из внутренних сигналов (организм часто сигнализирует о нехватке определенных веществ желанием определенных продуктов), игнорируется, что в том числе может усугублять депрессивный фон, не считая ощущения «я не свободен, я не могу даже выбрать, какую еду хочу есть, а какую не хочу». Точно так же к депрессии может привести ощущение себя «иерархически опущенным элементом», который «не заслужил выбирать то, что он будет есть». Причем, аргумент, который приводят «иерархи» в таких семьях «вас только оставь без контроля, и вы будете питаться фастфудом и полуфабрикатами» как правило, не имеет под собой основания, потому что они на самом деле даже не интересуются, чем бы хотели питаться остальные члены семьи. Отдельный виток этого конфликта формируется тогда, когда в семье сходятся представители разных культур и народов с разной кухней (и зачастую с разными запретами) и стараются не интегрироваться и найти компромисс, а «продавить» другого. Это уже сродни пищевому насилию.

Пятый вариант – отсутствие личных границ или недостаточная (или и вовсе отсутствующая) сепарация между родителями и детьми или супругами. Часто это наблюдается, когда у ребенка или супруга есть непереносимость или аллергия на какой-то продукт, а у родителя или второго супруга срабатывает связка (не особо подкрепленная логикой) – «если я люблю его/ее, я обязан/а питаться тем же самым, даже если у меня нет непереносимости или аллергии», и даже не то, что не ест, а может даже запрещать себе хотеть, потому что «если я буду хотеть запрещенный ему продукт, я предаю близкого человека». Нет ощущения «я-отдельно», есть ощущение «мы» в плохом смысле этого слова. «Нам нельзя шоколад» - говорит мама 3-летнего ребенка и тоже его не употребляет, хотя ей самой шоколад можно и очень хочется, а ребенок давно уже не на грудном вскармливании. «Ребенок – мое продолжение», «я – продолжение моего мужа», нет ощущения отдельной личности, и это приводит к проблемам не только в вопросах питания, а и в других аспектах тоже. И при этом бессознательно ощущается дискомфорт, особенно если «слияние» произошло путем отказа от своих желаний и принятия желаний другого в качестве своих.

Субдепрессивный фон вообще начинает возникать в тех случаях, когда человек вынужден по той или иной причине условно недобровольно отказывать себе в базовых потребностях. Этот выбор часто продиктован внешними обстоятельствами и цензурными воздействиями, не только внутренними, но и внешними. Очень часто идет манипуляция «сомнительной морали» - если этот выбор не сделан, то он/она отвергает, не любит, отказывается от своего партнера/ребенка и получит какой-то негативный посыл от этого человека и возможно, от общества в целом. Хотя по факту, любовь состоит в том, чтобы не заставлять супруга/ребенка делать то, чего он не хочет.

Отдельной категорией в этом вопросе стоят идеологические нарушения пищевого поведения (вегетерианство, веганство, сыроедение и т.д.), особенно если этим увлекается «иерархически значимый» член семьи или тот, кто отвечает за приготовление пищи и/или финансы. Речь идет не о медицинских показаниях. Человеку хочется, чтобы семья вместе с ним разделила его увлечение (не особо интересуясь, что хочет семья) и в ход могут идти в том числе и манипулятивные техники по принципу «Если ты не поддерживаешь мою систему питания – ты меня не любишь, ты не принимаешь меня, ты против меня, ты мой противник! Ты мой враг! То есть я не могу с тобой жить!» Причем «не поддерживаешь» - это именно «не питаешься вместе со мной по этому принципу», просто моральное одобрение и возможность заниматься этим в одиночку не подходит и не считается.

Но если партнер, не принимая вашу пищевую стратегию, при этом не заставляет вас принимать свою пищевую стратегию – это и есть принятие, партнерство и любовь, если хотите.
То есть, пока он не говорит «ты не будешь заниматься вегетерианством/сыроедением и т.д., ешь то, что я хочу» - это большее понимание, чем «да, давайте все будем питаться как ты хочешь и втайне это ненавидеть». Это тоже пищевое насилие, но обычно не воспринимаемое как таковое тем, кто его начинает. Причем очень часто аргументом, что это «не насилие» звучит «это полезно», хотя вопрос довольно спорный, у каждой техники питания есть показания и противопоказания, индивидуальные и определяющиеся на медицинских особенностях, а не на желаниях кого-то из семьи. В такой ситуации опять же больше всего страдают те, кто не имеет никакого влияния на ситуацию – дети, недееспособные родственники, находящиеся на обеспечении, женщины в декрете, члены семьи, не имеющие собственного дохода.

Шестой вариант – столкновение пищевых привычек и режима питания. «Меня так в семье приучили», «Мама всегда готовит по десять блюд, с утра, в обед и вечером, а все что не доели, мы выкинем, потому что через пару часов оно станет несвежим, и ты должна готовить новое», «Папа ест пять раз в день, и ты должен, я же наготовила». Фактически это тоже насилие, когда один из супругов обязан соответствовать каким-то странным идеалам, делать то, что он, возможно (и скорее всего) не привык неизвестно ради какой цели, кроме как угодить второму супругу и завоевать его расположение, а то и доказать любовь. Отдельный разгар конфликта идет при манипуляции «я выбрал/а тебя, докажи, что я не ошибся/лась в выборе, постоянно доказывай, чтобы я не передумал/а, а то я уйду обратно, мама/отец меня любят больше, соперничай с ней/ним, может, ты выиграешь». Соревнование это с самого начала бессмысленное, потому что категории супружеской и родительской любви совершенно разные. Иногда этот конфликт разгорается в сравнении с бывшими супругами, в навязывании соревнования с бывшей женой/мужем, но тогда стоит поставить смысл и целесообразность этого нового союза под вопрос.

Седьмой вариант – пищевые нарушения вследствие дисморфофобии. Например, условная девушка или парень считает, что она/он слишком полная, от этого у нее нет партнера, не устроена социальная и личная жизнь. И она принимает решение похудеть, и похудеть не просто, а кардинально (и чаще всего быстро).
Почему именно вес становится частой точкой возникновения дисморфофобии? Потому что кажется, что его «легко изменить», хотя в каждом конкретном случае могут быть индивидуальные особенности, которые, как правило, в этой установке не учитываются.

И тут зачастую сложно определить, что первично, потому что дисморфофобия возникает на субдепрессивном фоне, когда «все плохо и единственный выход – только похудеть», во всяком случае, так кажется, а нередко и навязывается социально, а на этом субдепрессивном фоне теряется логика того же самого похудения, например, больше двигаться в удовольствие или как-то пересмотреть свою стратегию питания. Нет, как правило, вопросы применяются кардинальные – я буду голодать, или сидеть на супернизкокалорийной диете. В итоге дисморфофобия на фоне субдепрессии приводит к ощущению, что «еда –мой враг». «Пока я ем – я не выберусь из этого», нередко это сопровождается состоянием качелей «анорексия-булимия», что потом ведет к ненависти к себе, что «сорвался и пошел вразнос». И вот эта структура вызывает достаточно устойчивое анорексическое расстройство, когда человек пытается вылезти из каких-то своих негативных явлений в жизни с помощью отсутствия еды, но ощущает себя еще хуже, чем раньше. И здесь депрессия на фоне анорексии очень часто прогрессирует просто потому, что физически организм теряет ресурсы, возможности, силы даже на уровне внутреннего функционирования. Также идет социальное давление, которое усугубляет ситуацию, потому что люди воспринимают страдающих подобными расстройствами со страхом и отторжением – «этот человек несет угрозу мне, он говорит, что моя базовая потребность негативна и позорна», а человек, отказывающийся от еды, воспринимает этих людей как врагов – «они заставляют меня есть, они хотят мне зла».

Не секрет, что для большинства визит гостей – это еще и угощение, гостеприимство, высказанное таким образом, и тут довольно часто происходит конфликт социальных напряжений. С одной стороны, люди предлагают гостю еду, и смущаются и недовольны, когда он эту еду не ест, а «отказывать нельзя» (у многих в цензуре это прописано), а зачастую хозяин вообще не в состоянии принять отказ – «Я предлагаю тебе еду – ты обязан ее есть, а ты отказываешься, брезгуешь нашей едой и нами брезгуешь!». Нет права на отказ без каких-то социально одобряемых, всем понятных причин, вроде медицинских показаний или диеты, и то, сейчас это тоже чаще всего не учитывается («Ой, да что там твоя диета, ты и так тощая, ну-ка быстро поешь»). Опять отбирается у человека возможность решать, как он хочет питаться или не питаться. Пищевое насилие как оно есть. А с другой стороны, человек, который внутренне объят тревогой, что «еда – это враг», приходит в состояние «вы мне предлагаете отраву, вы хотите, чтобы мне было плохо, вы меня хотите убить, вы – мои враги», и начинает буквально агрессировать на обычное предложение, причем зачастую не предупредив предварительно о своей позиции, что вызывает так же ответное напряжение и непонимание, что происходит. Если социальный контакт дорог, то человек может согласиться на еду, но потом вызвать рвоту, когда никто не видит, либо избегать мест для встречи, где его могут «заставить есть».

Как правило, в результате большинство (если не все) социальных контактов при подобной проблематике обрывается, что еще больше усугубляет субдепрессивный фон, потому что «общаться с таким обществом тяжело», а базовая потребность в общении не удовлетворена.

Иногда есть другая крайность, как правило, «социально подогретая» - я ем со всеми, выпиваю со всеми, потому что я хочу чувствовать себя востребованным, хочу вписаться в компанию и не хочу огорчать людей отказом, а потом втайне вызывается рвота, потому что физически это вынести невозможно. А на вопрос «Зачем?» ответ чаще всего бывает «я же хочу, чтобы меня все любили и со мной все общались, я же хочу, чтобы они ко мне все хорошо относились». Фактически установки «еда – враг» нет, физическая сторона собственной внешности не беспокоит, а имеет место быть яркое желание социальной востребованности пусть даже таким путем. Чаще всего тут тоже имеется субдепрессивный фон от отсутствия любви и принятия.

Иногда человек ограничивает себя в еде (часто без дополнительной физической нагрузки, но иногда и с ней), ждет изменений, изменения внешне происходят, но социальная и личная жизнь не меняется. В какой-то момент происходит срыв, потому что бесконечно оставаться в состоянии ограничения сложно, и/или с «чувством выполненного долга» человек позволяет себе все, что было нельзя, потому что «похудел и теперь можно». И не может остановиться. Синдром блокадника в действии. А результаты, как правило, сохраняются ненадолго при возврате к прежнему ритму жизни и питания.

Иногда изменения не наступают, и тогда это бросается с ощущением «все бесполезно», питание перестает контролироваться вообще и вес может вырасти еще больше.

Стоит отличать эту ситуацию от той, когда человек решает изменить свой вес, потому что ему тяжело ходить/назначено по медицинским показаниям/он сам захотел изменить вес, потому что знает, какой вес ему комфортен и не ждет, что за изменениям веса у него автоматически наладятся другие вопросы социального характера. Они могут наладиться, а могут и не наладиться. Но в таких случаях, как правило, люди все-таки подходят комплексно к вопросу и меняют образ жизни, а не только ограничивают еду.

Это множество примеров вызывает закономерный вопрос - что с этим делать? И как можно с этим справиться в рамках психотерапии и психологического консультирования? Универсального рецепта нет, потому что если бы он был, его бы уже давно написали во всех статьях, поэтому когда в практике психоаналитик встречается с каким-либо расстройством пищевого поведения, не лишним будет посмотреть на то, нет ли здесь субдепрессивного фона или депрессии как сопровождающего состояния, и иногда в депрессивном состоянии человек может иметь какие-то сопутствующие расстройства пищевого поведения, те, которые тоже нужно брать в анализ, в работу и изучать это в общей картине. Исследовать вместе с клиентом причины его состояния (по возможности) и причины травмирующей ситуации, которые к этому привели, чтобы понять, что вообще происходит. Нужен анализ всего состояния в целом, а не только отдельных симптомов, озвученных клиентом.