Депрессия и психосоматические заболевания (на примере заболеваний ЖКТ)

Нередко в практике коллег-интернистов встречаются ситуации, когда пациент предъявляет жалобы, но ситуация с трудом поддается терапии, если поддается вообще. В подобных случаях базовую причину соматических заболеваний стоит искать в, казалось бы, не очень смежной области: психологических проблем и психических напряжений. В частности, стрессовые ситуации и депрессия (или субдепрессивный фон) могут стать причиной серьезных хронических заболеваний психосоматического характера.

Как один из примеров можно привести следующее исследование известного физиолога М.М.Хананашвили. Он проводил опыты на собаках – приучил собак, что при сигнале высокого тона собака получает корм, при сигнале низкого тона – удар током. И когда собаки к этому привыкли, ориентируясь, когда чего ожидать, он стал постепенно сближать эти тона, чтобы не сразу было ясно, что они сейчас получат – корм или удар током. На этапе, когда один сигнал от другого сложно было различить даже на собачий слух, подопытные животные начинали линять, наносить себе увечья, отказываться от еды и в конце концов умирали. А на вскрытии выявлялись множественные язвенные поражения желудка и всего ЖКТ.

Термин «собачки Хананашвили» закрепился в психотерапии, как пример того, как человек дезориентирован и не понимает, когда его похвалят и когда поругают, не знает, когда чего ожидать, и сначала стрессовый фактор, а после субдепрессивный фон, который возникает в связи с этим страхом за свою жизнь, выражается психосоматически, в том числе и в виде поражений ЖКТ.

Если говорить о механизме подобных патологий, то получается примерно следующее: за работу внутренних органов и их реакцию на внешние воздействия отвечает вегетативная нервная система — отдел нервной системы, регулирующий деятельность внутренних органов, желёз внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов. Она играет ведущую роль в поддержании постоянства внутренней среды организма и в приспособительных реакциях всех позвоночных.

Здесь стоит упомянуть, что вегетативная нервная система в организме человека анатомически и функционально подразделяется на три части: симпатическая, парасимпатическая и метасимпатическая. Симпатические и парасимпатические центры находятся под контролем коры больших полушарий и гипоталамических центров. Метасимпатическая нервная система (МНС) представлена нервными сплетениями и мелкими ганглиями в стенках пищеварительного тракта, мочевого пузыря, предстательной железы, сердца и некоторых других органов. Внутренние органы поддерживают между собой связь по МНС, минуя головной мозг, а его роль переключателя сигналов выполняют ганглии. Лёгкие и желудок могут влиять друг на друга и на сердце. Периферические рефлексы не изолированы от центральной нервной системы, в нормальных условиях осуществляют взаимодействие всех звеньев регулирующего аппарата, а если связь с периферией нарушена, то могут обеспечить регулирование жизнедеятельности «своих» органов.

Благодаря наличию в метасимпатической нервной системе всех компонентов рефлекторных дуг внутренние органы могут работать без участия центральной нервной системы. Известно, что многие внутренние органы, извлеченные из организма, продолжают выполнять присущие им функции. Например, сохраняется перистальтическая и всасывательная функция тонкой кишки. Такая относительная функциональная независимость объясняется наличием в стенках этих органов метасимпатического отдела вегетативной нервной системы. В то же время, МНС ограничена: охватывает только некоторые внутренние органы и не имеет своего центрального аппарата; ее связь с ЦНС осуществляется нейронами симпатического и парасимпатического отделов.

Таким образом метасимпатическая система связана с парасимпатической и симпатической, а те в свою очередь – с корой головного мозга, и при воздействии общего стрессового фактора на весь организм, особенно длительного или частого, реагирует весь организм, включая метасимпатическую нервную систему, к которой эти сигналы приходят, хоть и опосредованно. Сигналы симпатической нервной системы оказываются сильнее внутреннего автономного регулирования, и внутренние органы (в том числе кишечник) начинают работать по этим сигналам. А сигналы симпатической нервной системы направлены в ЖКТ на то, чтобы остановить все процессы, отвлекающие организм от реагирования, и «заморозить пищеварение», пока все не наладится и не настанут благоприятные условия. Если стрессовая ситуация затягивается, то процесс «заморозки» тоже затягивается, автономная работа ЖКТ нарушается и сначала это проявляется физиологическими нарушениями (расстройство стула, тяжесть в животе, метеоризм и т.д.), а после функциональными, когда страдает восстановление слизистой (образование язв и эрозий) и процесс переваривания, что еще больше нарушает предыдущие проблемы по типу расстройства стула, аппетита и т.д.

Доказан механизм стрессового возникновения язв желудка у детей и подростков (а иногда и у взрослых), которые проходят без следа после исчезновения влияющего стрессового фактора и проведенного лечения (в отличие от других видов язв, которые не заживают бесследно).

Стоит отметить, что до сих пор у части заболеваний ЖКТ, в частности, неспецифического язвенного колита (НЯК) и болезни Крона не выявлены причины возникновения, известен только патогенез, а запускающий механизм остается спорным, и тут ученые выдвигают разные версии, от бактериальной до психосоматической. Достоверных доказательств ни у одной из них нет, но исключать влияние психологического фактора нельзя.

Есть ряд данных, что гастрит помимо физических причин (курение, бактериальная инфекция, химические воздействия, лекарственные препараты и т.д.) вызван тоже хроническим стрессом, потому что запускается адреналиновый выброс, который подавляет нормальное функционирование слизистой желудка: подавляется выработка защитной слизи, которая обеспечивает протекцию слизистой от собственных агрессивных пищеварительных соков (в том числе соляной кислоты), нарушается нормальная эвакуация содержимого желудка в ДПК (застой или, напротив, слишком быстрая эвакуация содержимого из желудка) – течение процесса пищеварения нарушается и это приводит к началу патологического процесса. То есть, по факту, психологические переживания запускают соматическую болезнь или ее физические проявления, что, по сути, и является психосоматикой (или какой-то ее частью).

Термин «психосоматический» был введен в 1818 году немецким врачом Иоганном-Христианом Хайнротом. Позже Зигмунд Фрейд совместно с Йозефом Брейером предположил, что подавленные эмоции и психические травмы путем защитного механизма, называемого «конверсией», могут проявляться в форме соматических симптомов. Фрейд указывал, что при этом необходима так называемая «соматическая готовность» — физический фактор, который имеет значение для выбора органа-мишени, в котором проявит себя болезнь.

Психосоматические заболевания — это заболевания, причинами которых являются в большей мере психические процессы больного, чем непосредственно какие-либо физиологические причины. Если медицинское обследование не может обнаружить физическую или органическую причину заболевания, или если заболевание является результатом таких эмоциональных состояний как гнев, тревога, депрессия, чувство вины, тогда болезнь может быть классифицирована как психосоматическая. К ним относят целый спектр желудочно-кишечных расстройств (функциональная желудочная диспепсия и синдром раздражённого кишечника), фибромиалгию (специфический болевой синдром в проекции суставов), гипервентиляционный синдром (ощущение нехватки кислорода и потребность в частом дыхании) и много чего ещё.

Можно предположить, что механизм возникновения язвенных поражений на протяжении всего ЖКТ схож с механизмом возникновения их в желудке. К тому же мы помним, что метасимпатическая система отвечает за кровоснабжение органов, но подчиняется симпатической и парасимпатической, а при стрессе и последующей активации симпатической нервной системы спазм сосудов неминуем, и, следовательно, кровоснабжение органов (в том числе и кишечника) страдает, что приводит к ухудшению репаративных процессов, и это может стать причиной возникновения эрозий и язвенных дефектов. Проблема этих пациентов в том, что вероятнее всего это заболевание начинается с психологических проблем, в том числе и из-за депрессивного фона. Когда развивается заболевание, мы видим непосредственные проявления, что начинает еще больше усугублять психологическое состояние, и депрессивный фон, если он был, еще больше усугубляется, если не было – развивается на этом фундаменте, и у большинства пациентов заболевание переходит в затяжное подобострение, которое не проходит полностью и снижает, иногда значительно, качество жизни. Получается замкнутый круг, который порой  представляется совершенно неразрешимым, потому что ситуация выглядит следующим образом:  психологические проблемы вызывают болезнь, болезнь вызывает психологические проблемы. Ситуация напоминает известное выражение «лечить человека от ожогов, не вынося из горящего здания», то есть очень часто лечат болезнь, а эмоциональные переживания считаются незначительными, не требующими внимания. И начинаются серьезные медицинские вмешательства, иногда операции, но если психологические проблемы не решены, то лечение либо не приносит успеха, либо буксует на месте с временными улучшениями.

Наше мнение, что в диагностике заболеваний ЖКТ необходима консультация клинического психолога или психотерапевта, который как минимум проведет базовый скрининг, выяснит, действительно ли здесь могут иметь место проблемы психологического характера или же причины стоит искать скорее в других сферах.

Отдельно стоит упомянуть синдром раздраженного кишечника или СРК, он совершенно не зря имеет такое название: это заболевание, которое не имеет под собой морфологического субстрата (слизистая сохранна, кишечник сохранен, нарушается только его перистальтика в сторону усиления), нет никаких изменений по обследованиям и анализам, но есть четкая зависимость эмоционального состояния и реакции кишечника на это. Как правило, СРК присущ людям, которые очень ярко, остро, сильно реагируют на происходящие с ними события, чаще стрессово-негативные. Классический пример – когда у людей развивается боль в животе перед экзаменами, важными собеседованиями или какими-то значимыми событиями, в которых они испытывают страх, неуверенность или смесь этих чувств. Или, к примеру, стрессово-позитивная вещь – когда человек долго куда-то собирался (мероприятие, поездка, встреча, отпуск, выступление) и опять же развилась реакция с болевым синдромом и усиленной перистальтикой. Как правило, характерен небольшой разброс по времени между событием, с которым связано переживание, и началом физической реакции – примерно 20-30 минут, максимум - час. Обычно таким людям требуется не лечение ЖКТ, а какие-либо седативные препараты, а при невозможности их применения – проработка излишней тревоги со специалистом и обучение техникам немедикаментозного расслабления (дыхательная гимнастика, аутотренинг, медитация и т.д.). Хочется напомнить, что СРК – это диагноз исключения, когда все проверено, но ничего по обследованиям и анализам не найдено. И как правило, ему свойствен преимущественно молодой возраст, до 30-35 лет.

Подводя некоторые итоги, нужно отметить, что пациентам с заболеваниями ЖКТ требуется базовое психологическое сопровождение во время обострений или во время всего заболевания, чтобы была возможность выявить психологические проблемы, влияющие на заболевание, и разомкнуть этот замкнутый круг депрессия-болезнь-депрессия, если он имеет место быть.

Обычно психоаналитик работает со словами, и иногда действительно возникает такая ситуация, что человек действительно имеет какие-то внутренние переживания, внутреннее напряжение, внутренний стресс, внутренние конфликты, и вот это невыговоренное как бы начинает есть его изнутри. И многие заболевания ЖКТ (в том числе и СРК) могут быть физическим выражением этой проблематики, а возникающие при этом расстройства стула (как правило, в сторону диареи) могут быть доступным способом или попыткой организма избавиться от этих переживаний и внутреннего стресса, что немало снижает качество жизни этих пациентов.

Поэтому даже поддерживающее психологическое сопровождение может оказать существенную положительную роль в лечении этих заболеваний.