Эпистолярная психотерапия: специфика и возможности

Нарицын Николай Николаевич,
практикующий врач-психотерапевт, психоаналитик,
действительный член Общероссийской Профессиональной Психотерапевтической лиги,
Общероссийского совета по психотерапии и консультированию,
Европейской Ассоциации Психотерапевтов (ЕАР),
Европейской Конфедерации психоаналитической психотерапии (ЕКПП);
официальный преподаватель и супервизор практики Межрегионального класса ППЛ,
обладатель сертификата Всемирного совета по психотерапии,
автор и ведущий интернет-проекта www.naritsyn.ru

Нарицына Марина Петровна,
консультативный член Общероссийской Профессиональной Психотерапевтической лиги,
администратор и соведущий интернет-проекта www.naritsyn.ru
 

Сообщение на секции "Психотерапия в интернете и масс–медиа, новые информационные и диагностические технологии" международного конгресса «Отечественные традиции и новации в психотерапии, практической и консультативной психологии» 17-19 октября 2014 г.
 

Как известно, человек придумал слова, чтобы скрывать свои мысли. А то, что написано буквами, можно назвать даже "дважды скрытым", так как тут наличествует двойная цензурная обработка: сперва человек выбирает (часто не осознавая этого), что из своих ощущений он может облечь в слова (учитывая все возможные внутренние блоки), а потом – что из того, что он в своём сознании облёк в слова, он может написать.

В своё время специалисты приводили целый пакет бесспорных (неоспоримых) доводов невозможности эффективной психотерапии по переписке (в обратном порядке их важности):
1.    Актуальность заданного клиентом вопроса теряется ко времени прихода ответа от консультанта
2.    Сложности семантики русского языка и неоднозначность многих терминов создают условия для разночтений и взаимного недопонимания (в кабинете можно переспросить и уточнить)
3.    Невозможность установления раппорта из-за отсутствия контроля за эмоционально-вегетативными реакциями пациента(клиента).

В письменном общении, кроме того, нет невербальных эмоций и сигналов, что лишает психотерапевта возможности хотя бы краешком глаза посмотреть в область бессознательного клиента (с каковой областью ему как раз и приходится в большинстве случаев работать).  

По этим и подобным причинам до сих пор практика психотерапии не позволяла нам браться за работу с клиентом "по переписке" вплотную. Увидеть бессознательное "на письме" было в принципе невозможно, пока не появился, не сформировался и не утвердился в социуме так называемый "человек XXI века": как часть общей информационной системы электронных коммуникаций. Сегодня всё бОльшая часть общения, в том числе эмоционального, переходит в область письма: все шире употребляются смайлики, и даже непечатная речь (тоже весьма эмоциональная) давно перешла в печатную.  И появляется всё больше людей (в том числе с проблематикой, с которой им хотелось бы работать), которым проще написать, чем позвонить, и проще прочитать, чем выслушать. Вообще действительно, социум изменился так, что некоторым стало гораздо легче писать о проблемах, чем говорить вживую. И подобная терапия может стать для них нулевым шагом к разговору о проблемах.

Плюс к тому изменились и сами возможности современных коммуникаций в сторону их большей оперативности и надежности. Всё это вместе создало реальные возможности для эпистолярной психотерапии.

Здесь для нас существенной поддержкой и показателем того, что это чем дальше, тем более возможно, является опыт работы (тоже практически в эпистолярной форме!) дистанционной дидактической психотерапевтической группы: Мастер-класса. Кроме того, в последнее время Мастер-классом порой начинали пользоваться те клиенты, которым требовалось индивидуальное общение с психотерапевтом: в письменной форме, вроде бы наиболее комфортной и привычной для них.

У эпистолярной психотерапии есть свои плюсы (для многих), но и свои минусы (почему, опять же, мы только сейчас подошли к возможности этого метода). Если клиент считает, что работать очно, в кабинете, для него будет более результативно – с этим сложно поспорить: потому что как ни крути - очные консультации самые эффективные, в том числе за счёт всяких "потоков эмоций". Даже скайп-консультирование в этом отношении даёт куда больше возможностей: за счёт наличия невербальных каналов. Но если у человека ситуация "или по переписке, или никак", а он нуждается в консультировании по той или иной проблеме - то я могу предложить ему эпистолярный способ работы.

Но к проведению эпистолярной психотерапии есть свои показания и противопоказания.

Показания:
1.    Готовность клиента к такой работе, выражающаяся в том, что вне психотерапевтического процесса эпистолярная форма общения как по работе, так и в жизни для него является привычным, естественным и чуть ли не преобладающим способом коммуникации.
2.   Готовность к длительной работе и понимание, что получает он от консультанта "информацию к размышлению", а сами "размышления" и представляют из себя собственно психотерапевтический процесс.
3.    Удаленность от консультанта и невозможность прибыть в кабинет или выйти на работу в скайпе.
4.    Наличие затруднений при вербальном общении (логоневроз, страх общения по телефону и т.п.)
5.    Проживание в разных часовых поясах, затрудняющих скайп-общение с консультантом
6.    Готовность и умение клиента сохранять конфиденциальность при общении через интернет.

Противопоказания:
1.    Несоответствие ожиданий клиента реальным возможностям данного метода (часто ждут простых ответов по принципу "здесь и сейчас").
2.    Затруднения в работе с клавиатурой, неуверенное пользование компьютером.
3.    Все виды острых состояний; в принципе необходимость психотерапии, при которой нужна быстрая обратная связь.
4.    Низкий интеллект клиента.
5.    Отсутствие доступа к соответствующему коммуникационному оборудованию.
6.    Психиатрическая патология с выраженным дефектом и продуктивной симптоматикой.

Проходит эта работа в виде обмена письмами - точнее, аналитического диалога в письмах: вопросы, уточнения, варианты решений, рассуждения и анализ, мысли и по возможности эмоции клиента - нет никаких ограничений, клиент может писать всё и любыми словами, какими ему комфортнее.

При такой терапии врачу предоставляется работать с очень маленьким кусочком психики клиента, причём нередко сперва совершенно не с тем, в котором прячется большинство проблематики. Более того: клиент, условно говоря, может декларировать и манифестировать нечто из того, что думает не он сам, а его внутренняя цензура. И так далее, и тому подобное.
То есть - терапия эта очень сложна на самом деле (если не превращать ее в профанацию метода), и именно поэтому мы беремся за неё только сейчас, проработав в интернете больше 10 лет и проведя столько же лет заочную психоаналитическую группу.

Сам по себе обмен письмами в эпистолярном жанре идет не слишком быстро (обычно – примерно по одному "обмену письмами" в неделю.) Потому что при данной форме, как было упомянуто выше, клиент платит не столько за то, что терапевт прочтёт его излияния и выдаст ответ, сколько за промежуток между письмами, когда клиент обдумывает, переваривает полученную "информацию к размышлению", анализирует – и в процессе этого анализа формулирует письменно свои новые мысли и так постепенно ищет (и находит) решения своих проблем.

Уже на уровне договора-оферты клиенту дается инструкция, где среди прочего предлагается: не стремиться писать непременно правильно, стройно и гладко, не застревать на тех требованиях, которые ему когда-то привили в школе по поводу написания сочинений: завязка, развязка, сюжет и т.п. Даже за грамотностью особо можно не следить. Можно ругаться, ворчать, плакать и т.п.– то есть проявлять любые необходимые клиенту эмоции и реакции.

Кстати, длительность эпистолярной терапии определяет клиент: работа длится, пока у него есть те или иные вопросы, задачи, потребность обсудить что-то.

И ещё одним из обязательных условий такой терапии является момент "Если анализ проблемы застрял и требует подключения живого диалога, то клиенту об этом сообщается и организуется прицельная скайп- или телефонная живая беседа, когда клиенту будет удобно и у него будет финансовая и эмоциональная готовность".  

О ценообразовании. Как всегда, это один из наиболее сложных вопросов для консультанта. Если не заниматься профанацией и действительно лечить "душой" (собственной психикой), то эпистолярная терапия – достаточно затратный метод работы. Мы вначале говорили о возможности такой психотерапии в принципе, но в реальности многие проблемы в ней остались. Скажем, работа с переносом и сопротивлением намного сложнее, чем в кабинете, и не всегда заканчивается с выключением компьютера. С другой стороны, клиенты, привыкшие к легкому общению в блогах и твиттерах, часто не видят этой сложности и не всегда готовы достойно оплачивать такую работу. Поэтому нами применяется повременной сеттинг, не зависящий от трафика; и как показала практика – со временем к клиентам приходит понимание ценности такой работы.