"В жизни всё не так, как на самом деле": психотерапевт о психотерапии

Комментарии записала Нарицына Марина

Доктор Н.Нарицын дал небольшие комментарии к вышедшей в издании " The Village" статье "Как всё устроено: Работа психотерапевта".

Н.Н.:  - Главная проблема данной статьи - ее исполнение. Такое чувство, что журналист опросил даже не одного, а нескольких психотерапевтов – и всё, что ему говорили, облёк в краткую, упрощённую, однозначную "журналистскую" форму. А есть вещи (причем вещи научные), которые упрощать и сокращать нельзя никак. Они от этого теряют хорошо если половину, а то и весь смысл. И звучать начинают совсем по-другому: категорично и примитивно. А в жизни, как говорил Станислав Ежи Лец, все не так, как на самом деле. Иногда гораздо сложнее.
Поэтому хочу отдельно акцентировать на этом: будете читать комментарии – помните, что в случаях наличия претензий это не столько укор коллегам, сколько замечание к тому, кто сформулировал. Коллеги – разве что жаль, что не вычитали. В подробностях.
Итак, перейдем непосредственно к тексту.

Часто происходит путаница в терминах и люди не понимают, чем отличается психолог от психотерапевта, а психотерапевт от психиатра, например.
Если человек не помнит, кто он, не понимает, где находится, какое время года и сколько сейчас времени — это к психиатру. Они работают с психически больными людьми, у которых неправильно функционируют мозг, сосуды, нервная система, и от этого меняется характер, появляются галлюцинации. В этих случаях помогают в основном только таблетки и уколы.

Н.Н.:  - Здесь желательно прежде всего озвучить, что в ситуациях, когда требуется помощь психиатра, речь уже идет о болезни, о некоем дефекте, поражении нервной системы. Что есть дефект: вот что-то было у человека, какие-то возможности, способности и т.п. – и теперь их не стало. Болезнь "выгрызла". А перечисленные примеры – "человек не понимает, где находится или не знает, какое сегодня число" – это примеры весьма упрощенные, приведенные больше для красного словца и "якобы большей наглядности". Они вовсе не говорят о том, что у человека непременно есть психическое заболевание.

Психолог и психотерапевт работают только со здоровыми людьми. Основное отличие между ними в том, что первый может помочь адаптироваться к той ситуации, которая у вас есть, а второй — помочь вам принципиально изменить ситуацию в лучшую сторону.

Н.Н.:  - И опять, как говорится, "дьявол – в деталях". Основное отличие психолога от психотерапевта – даже не в степени подготовки, а в ее направлении. У психолога основное образование – психологическое, у врача-психотерапевта – медицинское. Психология по своей сути – как "логия", наука – ближе к педагогике, а "терапия" (лечение) – к медицине. То есть психология изучает  общетеоретические законы и принципы работы психики, абстрактную типизацию, прорабатывает правила обучения тем или иным алгоритмам поведения. Почему психологи намного чаще ведут различные тренинги, особенно обучающие. Врач же всегда в идеале начинает с диагностики и исследования конкретного человека и его конкретной среды, выявляет (точнее – помогает клиенту выявить)  места сбоев во взаимодействии с окружающей клиента средой, помогает определить оптимальные для клиента способы действий и т.п.
И одна из самых сложных отраслей психотерапии – это "психотерапия здоровых". В прошлом году этой теме был посвящён целый большой конгресс Профессиональной психотерапевтической лиги: потому что "лечить здоровых" – это дело сложное, учитывая то, что в лечении как таковом они не нуждаются.
А говорить, что "один может помочь адаптироваться к ситуации, а другой – изменить ее" – вряд ли можно. Потому что многое зависит не столько от специальности, сколько от профессионализма и принципов работы конкретного консультанта. Разве что психологу может быть сложно с психосоматическими проблемами, но сегодня уже есть целая отрасль – клиническая и медицинская психология. Так что эти два направления закономерно сближаются.


Психологом может называть себя тот, кто получил высшее психологическое образование и сертификат, дающий право проводить индивидуальные консультации.

Н.Н.:  - Опять пьем за точность формулировок. Психолог – это человек с высшим психологическим образованием. Тот, кто имеет сертификат на право консультировать – может называть себя психолог-консультант.

Психолог может вас выслушать, покивать головой и спросить, как вы думаете решить эту проблему.

Н.Н.:  - Психотерапевт теоретически может делать то же самое: опять все зависит не от названия профессии, а от конкретного специалиста.  Оба в принципе могут и качать головой, и лезть с советами и непрошеными диагнозами, и помогать клиенту сделать взвешенный анализ ситуации. Разве что психологу может быть сложнее с диагностикой в силу несколько иной подготовки, но опять же,  как сказано выше – профессии сближаются, и психологи всё чаще обучаются клиническому (диагностическому) мышлению.

Он в основном работает с эмоциями: как показывает практика, люди не умеют их распознавать.

Н.Н.:  - Пардон: психотерапевт тоже работает в первую очередь с эмоциями, с так называемой областью бессознательного, к которой все эмоции и принадлежат.  И потом: что значит "распознавать эмоции"? У некоторых людей эмоции выражаются так неоднозначно, что даже специалисту, причем видя человека во всех подробностях, бывает сложно определить, какие эмоции он выражает. Например: человек смеется, а глаза у него плачут. Или он изо всех сил демонстрирует одну эмоцию, а испытывает совсем другую. Здесь важно различать ощущение и проявление эмоций.


Я, например, на тренингах включала запись, на которой одна и та же фраза произносилась с разными эмоциями. И спрашивала, что за эмоция сейчас? Все как один ошибались.

Н.Н.:  - Это вовсе не значит, что "люди не умеют распознавать эмоции". Это значит, что, во-первых, для адекватного восприятия эмоций желательно не просто слышать голос, а еще и видеть человека вместе с его мимикой, жестами и телодвижениями. А потом, если вы просили кого-то "изобразить ту или иную эмоцию голосом под запись" – очень вероятно, что понимание "выражения данной эмоции голосом" у того, кто исполнял задание и у того, кто слушал – несколько отличается.


Психотерапевт — одна из самых высокооплачиваемых профессий в медицине, на уровне стоматолога, хирурга. Он помогает исправить ошибки воспитания, улучшить жизнь, сделать карьеру, развить характер, разрулить сложные ситуации и выйти из стресса.

Н.Н.:  - Здесь всячески акцентирую внимание на том, что психотерапевт, безусловно, помогает, но ни в коей мере не делает ничего за клиента без его активного участия. Более того, психотерапевт  – профессиональный и грамотный – не будет навязывать клиенту свои цели и ценности, понимание тех или иных "ошибок" и "улучшения жизни", ценность той же карьеры и наличие стресса. Иными словами, психотерапевт будет помогать клиенту идти к тем целям, к которым пожелает идти клиент. А если психотерапевт начинает, простите, приседать клиенту на уши с увещеваниями "да вам надо сделать карьеру, улучшить жизнь, заработать много денег и исправить такие-то ошибки вашего воспитания" – то стоит подумать, связываться ли с таким психотерапевтом. Как с проводником в горах, которого вы просите проводить вас к месту, нужному вам, а он вас потащит к месту, которое кажется интересным ему самому. И еще возьмет за это деньги.


Представление о работе психотерапевта у многих сложилось под влиянием американских фильмов. Сидят на диване муж с женой и, перебивая друг друга, рассказывают, что их друг в друге бесит, а психотерапевт, как арбитр, даёт слово то одному, то другому и выносит окончательный вердикт. Эта картина далека от российской реальности. Конечно, иногда семейные пары обращаются вдвоём, но очень редко. В основном приходит человек более заинтересованный в сохранении отношений и более зрелый личностно.

Н.Н.:  - Разумеется, у всякого психотерапевта свой срез "клиентской статистики", но скажу, что на сегодняшний день и у меня, и у моих коллег (с кем я беседовал на эту тему)  вопрос "А можно мы на семейную терапию вдвоем придем" – один из самых частых в данной области. Или – "Доктор, я приведу вам мужа (жену), а вы ему (ей) расскажите, что он(а) неправ(а)".


У нас дурное название профессии и низкий уровень образованности населения, хотя мы не хотим это признавать. Но когда мочевина и моча — для людей одно и то же, то понятно, почему они не различают понятий «псих» и «психотерапевт». Для нас психология — это такая гороскопно-экстрасенсорная наука. В России никогда не уделялось достаточно внимания психологии, особенно если вспомнить советские времена. У нас роль психолога часто выполняет случайный попутчик в транспорте или соседка по лестничной клетке. Эмоциональная поддержка даёт временное облегчение, но не решает проблему. А заодно вы получаете эмоциональную зависимость.

Н.Н.:  - Это в общем довольно дельный кусок: действительно, в советские времена практически не было психологии. Вместо нее была идеология. И идеологически-цензурные устои и ценности до сих пор довлеют над многими людьми при попытках решать собственные психологические проблемы. Кстати, одна из таких цензурных установок – "К психологу или психотерапевту ходить стыдно, потому что сильный человек должен со всем справляться сам, а быть слабым – позор".


По статистике, каждый третий ходит по улице с тревожно-депрессивным расстройством, то есть в стрессе,

Н.Н.:  - Ммм. Здесь я бы поостерегся как давать такие статистические выкладки, так и уравнивать "тревожно-депрессивное расстройство" и стресс.


и пытается справиться с плохим настроением самостоятельно, силой воли. А само оно не проходит. На Западе у людей больше доверия к таким специалистам, они добросовестнее относятся к рекомендациям и очереди к психотерапевту на полгода вперёд. Там, например, в квартире клиентов ставят видеокамеру, чтобы записать конфликты семьи, а потом пошагово разобрать ошибки вместе с психологом. Это хороший метод, потому что люди, склонные причинять страдания другим, имеют свойство не замечать своих ошибок.

 Н.Н.:  - Здесь я бы сказал, что "виртуальный коллега" существенно идеализирует (и в какой-то мере упрощает) положение дел в заграничной психотерапии.  Кроме того - наиболее эффективно в так называемом цивилизованном мире пользуются психотерапией те люди, которые, как ни парадоксально, не доверяют психотерапевту: так же, как не доверяют той же рекламе или статьям в СМИ. Относясь ко всему с долей здравого скепсиса и просеивая получаемую информацию через собственный разум и логику, они скорее используют психотерапевта как источник информации, обогащающей их новыми, необходимыми для практической жизни знаниями. Собственно, за это и платят немалые деньги.


Приходят в основном люди с доходом намного выше среднего. Это топ-менеджеры, владельцы бизнеса, чиновники, это люди, у которых по два высших образования, аспирантура и три иностранных языка.

Н.Н.:  - Тут хочется озвучить один довольно грустный факт: сегодня в России, к сожалению, уровень доходов не всегда находится в прямой зависимости от, скажем так, не столько уровня образования, сколько от уровня… можно было бы сказать "интеллекта", но это будет как-то грубо. Иными словами, люди мыслящие, образованные, анализирующие, рассуждающие – не всегда имеют высокий доход.  Скорее это те. про кого еще Грибоедов говорил – "горе от ума". И здесь выкристаллизовывается проблема многих коллег: они, стремясь работать на "умных людей", по разным причинам упускают из виду, что умный – не всегда равно богатый.  Хотя здесь, конечно, нужно конкретизировать и дать определение как минимум понятию "умный".
А  топ-менеджеры, чиновники и бизнесмены не так уж часто обращаются к психотерапевтам: как в силу выраженного иерархического мышления, так и в силу той самой просоветской цензурной установки "сильный человек должен все решать сам".  Иногда слово "сильный" в этом конструкте подменяется словом "умный", то есть если человек пошел к кому-то консультироваться – он дурак, а если умный – то сам должен разобраться.


Они понимают, что слово «психотерапия» — не то же самое, что «псих». Чем выше финансовый уровень, тем больше человек готов тратить на психотерапию, потому что понимает, как сильно это влияет на жизнь.

Н.Н.:  - Опять в реальности это далеко не всегда так.  Понимать ценность и выгоду психотерапии для себя и уметь ею грамотно и эффективно пользоваться действительно может человек с развитым интеллектом и прогностическим мышлением, но снова – в нашей стране это далеко не всегда связано с высоким финансовым уровнем жизни.


Есть среди моих клиентов и очень известные люди, у них те же проблемы, что у всех. Но им труднее довериться. Им тяжелее морально из-за того, что они на порядок образованнее, в каких-то сферах успешнее и реже встречают искренность и порядочность в своей жизни, чем остальные.

Н.Н.:  - Да, известные люди испытывают в этом отношении некоторые трудности.  В том числе потому, что им приходится жить в условиях окружающей их выраженной зависти, явной или скрытой. И в этих условиях весьма чревато приоткрывать кому-то свои "больные места".


Я, например, просто пообщавшись с любым человеком две-три минуты, могу практически безошибочно определить, есть ли у него проблемы и какие.

Н.Н.:  - Рискую нарваться на нарушение одного из новых законов – но, кажется, в православии подобное именуется "гордыней",  а в науке – недостатком клинического опыта. Опять же, реальная жизнь может оказаться сложнее любой заранее известной ситуации. Кроме того, определение проблем – это прерогатива клиента, а не психотерапевта. Только клиент знает, что является для него проблемой, а что нет.


Каждое слово, жест и мимика, каждая оговорка, даже как человек сидит, как реагирует на слова — всё это история о том, что с ним случилось.

Н.Н.:  - Всё это безусловно важно, но это информация скорее уже для диагностики во время работы, а не до. Кроме того, к психологам и психотерапевтам – всем вкупе – понятным образом будут относиться настороженно (если не сказать – агрессивно) только потому, что некоторые представители данных профессий очень любят выступать с непрошеными диагнозами, которых тот или иной человек не заказывал.


Психология — это математически точная наука, алгоритмы её очень сложны, но они есть.

Н.Н.:  - Одна из проблем сегодняшней психологии и психотерапии – это естественные науки, опирающиеся на естественные законы природы, но изучаемые не так давно. И далеко не всё еще в этой области точно известно. Да, наукой можно называть то, что опирается на математику, но в психологии и психотерапии пока что еще много и от искусства.


Был скандал, когда мужик решил, что он зубной врач, купил себе домой кресло, проволочку, строительный цемент и всем соседям в подъезде начал предлагать свои услуги. На него подали в суд. Вот к такому попадёшь — потом вообще не будешь верить в стоматологов. У нас сейчас в профессии таких вот с проволочкой очень много. 90 % людей, которые назвались психотерапевтами, — это те, кто сходил на двухмесячные курсы непонятно куда, им дали бумажку, что они психологи, и они для большей убедительности назвали себя психолог-терапевт.

Н.Н.:  - Шарлатаны, к сожалению, были во все времена и во всех областях. Да, их до сих пор немало: может, как раз потому, что они убеждены после чтения подобных материалов, что работать психологом или психотерапевтом – это и легко, и денежно. Но речь сейчас не о них и не об их ложных ожиданиях, а о второй стороне сделки: потенциальном клиенте. Сразу скажу: я категорически не продвигаю в массы точку зрения "жертва сама виновата", просто хочу озвучить одну тонкость: уважаемые клиенты, не стесняйтесь, прежде чем платить консультанту деньги, задавать ему вопросы. Разные. Много. И  где он учился, и какой у него клинический опыт, и что он думает по поводу вашей конкретной проблемы, и как он предложит вам с ней работать. Думаю, в процессе ответов на вопросы вы можете как минимум определиться, сможете ли вы работать над своими проблемами вместе с этмим консультантом или нет.


Несколько лет назад действовал закон, по которому любой врач — неважно, уролог, гинеколог или терапевт — мог пройти краткосрочные курсы и стать психотерапевтом. Сейчас, слава богу, закон изменили и нужно всё-таки иметь базовое психотерапевтическое образование.

Н.Н.:  - Надо сказать, что "базовое психотерапевтическое образование" появилось сравнительно недавно: если мне не изменяет память – в 2000 году. Точнее, наверное, не образование, а специализация: потому что любой врач сначала несколько лет изучает предмет "лечебное дело" (который стоит в дипломе), а потом уже проходит специализацию по выбранному направлению: урологии, гинекологии или психотерапии (теперь). Ранее, чтобы стать психотерапевтом, необходима была специализация по психиатрии. А собственно психотерапевтические методики применялись только в наркологии. Кстати, именно поэтому ваш покорный слуга 15 лет – до появления официальной профессии "психотерапевт" в 1988 году 31 мая – проработал в наркологии.


У нас не принято проверять дипломы. Если вы ко мне придёте, я вам достану пачку из 36 сертификатов, среди них будут из Королевского колледжа в Лондоне, сертификат об окончании ординатуры, который, кстати, каждые пять лет надо продлевать.

Н.Н.:  - Выше я уже говорил, что и дипломы, и профессиональные сертификаты, и свидетельства о повышении квалификации – это хорошо. Но как всегда, всё не так просто, и у любой медали есть как минимум вторая сторона: за этими сертификатами должна стоять реальная подготовка и уровень профессионализма.  Не говоря уже о том, что интересоваться дипломами потенциального консультанта желательно не тогда, когда вы уже пришли, а до того, как вы придете.

 
Человек же платит вам не за время, когда с ним посидели и покивали головой. Он платит за то, что вы 12 лет не целовались у подъезда, а зубрили учебники и все алгоритмы работы знаете.

Н.Н.:  - Вот как раз в дополнение к вышесказанному по поводу дипломов и реальной подготовки. Когда-то было такое не совсем культурное выражение – "попо-часы". То есть отсиживание на рабочем месте вне зависимости от того, занят человек делом или нет.
Так вот, клиент платит психотерапевту на самом деле не за то, сколько "попо-часов" тот отсидел на своей учебе или повышении квалификации. И не за то, сколько вызубрил учебников наизусть. Кстати, по собственному опыту и опыту некоторых коллег – подчас студенты, которые находят время и учиться, и "целоваться", становятся лучшими специалистами, чем те, которые "сидели и зубрили", а в результате работают по жестким алгоритмам и укладывают каждого клиента в прокрустово ложе вызубренного.
И уж если говорить конкретно – психотерапевту платят не за то, что он когда-то для себя получил, а за то, что он конкретному клиенту дал. Клиент покупает у психотерапевта индивидуальную эксклюзивную информацию.


Вы должны дать человеку несколько вариантов решения проблемы и сказать, какой из них к какому результату приведёт.

Н.Н.:  - Вот еще пример того, как тонкости формулировки превращают формально дельное высказывание – в излишне формальное.
Я бы сказал так: не "должны дать", а "желательно проанализировать в процессе работы вместе с клиентом либо несколько предполагаемых вариантов решения проблемы либо изначально определенных клиентом, либо возникших в процессе терапевтической работы и исследования личности клиента и ситуации. И предложить некоторый прогноз дальнейшего развития ситуации в зависимости от того, какое из возможных направлений движения выберет вот этот конкретный клиент: точнее, сделать возможным для клиента увидеть эти варианты развития в зависимости от выбранных им шагов.
Но я понимаю: это намного длиннее, заковыристее и плохо укладывается в журнальную статью.


Например, человек год ходил к психотерапевту, разговаривал, специалист его слушал, но ничего не говорил, потому что тот, якобы, сам должен был подойти к решению проблемы. Вот это и есть некомпетентность.

Н.Н.:  - Не факт. Потому что тот же классический психоанализ примерно так со стороны и выглядит. "Исповедуясь" в кабинете психоаналитика, человек выводит свои проблемы из бессознательного в область сознания, анализирует их и в большинстве случаев находит решение. Однако современные методики психотерапии и психоанализа чаще предполагают диалог. И вообще для каждого клиента может быть своя методика. К тому же мы не знаем специфики личности клиента и тонкостей его запроса, его проблематики, динамики ее развития в процессе терапии и т.п.
Некомпетентность – это когда клиенту предлагаются неподходящие, неадекватные для его ситуации, неэффективные методы работы. А здесь для такого категоричного вывода как минимум мало информации.


Люди, которые к таким попали, говорят потом, что психологи сами ненормальные и эта наука непонятно о чём.

Н.Н.:  - Теоретически рекламации действительно возможны там, где не состоялся рабочий продуктивный альянс психотерапевта/психолога и клиента. А как клиенты, так и консультанты бывают разными сами по себе.


Люди, которые попали к профессионалам, потом их телефон передают из рук в руки.

Н.Н.:  - Боюсь, что в данном случае "виртуальный коллега" не совсем верно представляет себе положение вещей.
Система продвижения услуг психотерапевта по принципу сарафанного радио в нашей стране пока еще затруднена по следующим причинам:
- не каждому пользователю может быть приятно "передавать" своего специалиста.
- мешает и само по себе предубеждение против  психотерапии, о котором я говорил выше (ходить-то к психотерапевту стыдно, а уж другим рассказывать, что ты ходил?..)
- не всегда есть доверие к степени конфиденциальности: условно говоря, вы к психотерапевту сходили, оставили у него в кабинете всю подноготную, а потом к тому же психотерапевту пошел сосед, и психотерапевт ему, соседу этому, всё про вас рассказал. Ясное дело, что профессионалу таким заниматься незачем, но горький жизненный опыт заставляет многих клиентов перестраховываться очень серьёзно.
Бывает и обратная ситуация: если в семье с напряжёнными отношениями один из супругов ходит к психотерапевту, то второй нередко всеми правдами и неправдами пытается попасть к этому же специалисту – только с целью вызнать, "что там мой(моя) про меня рассказывает и что доктор про это говорит". Такие клиенты бывают весьма расстроены, когда говоришь им, что речь в процессе работы пойдёт только про него самого, а что доктор сказал "второй половине" – можно узнать исключительно у "половины", если та захочет это озвучивать.
И насчет передачи психотерапевта из рук в руки – желательно, чтобы эта передача, если уж она осуществится, производилась с уточнением "Мне этот доктор помог, но поможет ли он тебе – я не знаю". Потому что у одного клиента одно восприятие, а у другого – совсем другое. Психотерапевта или психолога желательно выбирать индивидуально с личной примеркой, как обувь. Почему в психотерапевтической работе так важны возможности предварительных бесед или встреч.


Результат работы с грамотным психотерапевтом: устраиваешься на высокооплачиваемую работу, налаживаешь личную жизнь, у тебя нормализуются отношения с родителями, становишься более эмоционально открытым, способным на близость.

Н.Н.:  - Результаты работы с психотерапевтом могут быть самыми разными. Как раз потому, что у психически здоровых людей могут быть очень разные запросы. Более того, иногда эти запросы еще и корректируются в процессе работы. Опять же, далеко не для всех приоритетными являются высокооплачиваемая работа, личная жизнь или эмоциональная открытость (нередко она в принципе бывает вредна).
Основная польза от психотерапии обычно в том, что человек начинает адекватно видеть и понимать окружающую его жизнь и социальную среду, перестает быть слепым котенком или щепкой в бурном житейском море. Он идет по жизни уверенно и осмысленно, а далее – уже сам решает, на какую работу устраиваться (и устраиваться ли), на какую близость быть способным (и нужна ли ему эта близость), и как "нормализовывать" отношения с родителями (и какая норма здесь вообще имеется в виду).


Это результат 10−20 часов работы, не более. Что там размазывать годами?

Н.Н.:  -  Простите  за такой вульгаризм, но вспоминается старая поговорка: про то, что скоро только кошки родятся. Собственно, у человека весьма примитивного - действительно всё просто. А чем сложнее  личность – тем сложнее и ее бессознательное, и возможные сопротивления, и специфика заказа. Потом, одному человеку действительно бывает достаточно вообще одной полной длительной консультации (изучили местность, нарисовали карту с возможными маршрутами, и человек по своему выбору по этой карте сам движется), а кому-то нужно работать чуть дольше, с длительными перерывами.
А вот если с ходу говорить "Да что там размазывать" – это, простите, некомпетентность и есть.


Только если очень серьёзные травмы, когда над человеком было совершено насилие — тогда да.

Н.Н.:  -  Я бы не стал делить разные травмы по "степени их серьезности". Такого табеля о рангах просто не может быть, поскольку разные люди опять же воспринимают все травмы очень по-разному.  И степень поражения у каждого даже от одной и той же травмы может быть своя.


А так, бывает, ходишь к психологу, а он тебе все свои проблемы рассказал, а ты ему ещё деньги заплатил.

Н.Н.:  -  Собственно говоря, если обоим участникам сделки этот процесс приятен и клиент готов именно это у психолога покупать – почему бы и нет?..


У психики человека есть структура, как в компьютере программы: они сложны, там есть признаки поломки на каждом уровне, методы починки.

Н.Н.:  -  Если уж сравнивать психику человека с компьютером, то поломка – это уже скорее психиатрия.  В случае психически здорового человека адекватнее будет говорить не о поломке, а о некоем сбое на информационном или ощущенческом уровне. Например, идет человек по лесу и то и дело утыкается в деревья и больно о них стукается. Одно дело – если он слабовидящий и ему поможет только хирургическая операция для возвращения зрения: это аналог психиатрии. А если этот человек идет по лесу просто в повязке на глазах или в шлеме виртуальной реальности –  это уже аналог случая для психотерапевта или психолога.  Тут человек не болен, у него ничего не сломано, у него просто стоят некие информационные ограничители. Если человеку удастся снять с себя эту повязку или шлем (получить больше информации о ситуации с помощью консультанта), он перестанет натыкаться на деревья. Но учтите, что может быть другая ситуация: человек просто не захочет это с себя снимать. Может, ему натыкаться на деревья нравится. Или он еще не понял, что ему мешает спокойно по лесу идти. Или ему в его шлеме показывают такой классный виртуальный мультик, что ему глубоко все равно, что при его просмотре он на реальные деревья натыкается.


Задача психотерапевта — определить уровни, где у человека сбой, дать программу и работать строго по ней: определённая последовательность вопросов и ответов, упражнений.

Н.Н.:  -  Задача любого врача (и психотерапевта в том числе) – это  адекватная профессиональная диагностика. Кто хорошо ставит диагноз, как говорил Гиппократ, тот и лечит хорошо. И диагностика обычно продолжается в течение всего процесса работы с клиентом: идут уточнения, проработка каких-то тонкостей, ответвлений и т.п. Кроме того, живой человек в процессе психотерапевтической работы тоже меняется, это тоже нужно отслеживать для качественной работы. А  "задать разово некую программу и далее так и ехать по этим рельсам" – это и будет "прокрустова психотерапия".


Например, люди ругались годами, а после нескольких часов работы с грамотным специалистом перестали выносить друг другу мозг, потому что увидели взаимосвязь того, что они делают, с тем, что делали их родители.

Н.Н.:  -  Опять: если бы в реальности все было так просто! В  данном абзаце мы видим некий "довольно краткий пересказ многосерийного остросюжетного фильма с экшеном". В весьма компактной форме сказано то, чего клиенты достигают нередко месяцами и годами: потому что осознать те или иные проблемы – это далеко не так просто. Если бы все было так легко – то профессиональная психотерапия не была бы такой дорогой услугой.


Когда люди начинают осознавать, что постоянно копируют схемы поведения, они понимают всю ценность нашей науки. Мы похожи на компьютеры: как нас запрограммировали, так мы и работаем. Если нам поставили DOS, а мы хотим Windows, то надо идти к психотерапевту.

Н.Н.:  -  Вот в чистом виде мечта многих наших политтехнологов: якобы у психотерапевта в кармане есть какие-то "технологии" по принципу "нажал кнопку – получил реакцию". Я в подобных случаях вспоминаю известный детский фильм и вопрос оттуда "Урри, где у него кнопка". На самом деле поведенческие сценарии при кажущейся внешней типичности весьма уникальны, и чем более развита личность – тем сложнее могут быть ее сценарные программы. Снова повторю, что психически здоровые люди – гораздо сложнее психически больных.


 Если вам говорили много раз, что вы тупой и ни на что не способный, вы будете, даже будучи талантливым, сидеть и думать, а почему я так мало зарабатываю.

Н.Н.:  -  Почему-то это один из распространенных штампов. Для разных людей реакции на подобные убеждения будут разными. Потом – почему думать именно про "зарабатываю"? Даже во время сидения и самокопания у разных людей могут быть разные мысли и вопросы.


Потому что у вас программа такая — «не добивайся успеха, не высовывайся, не доводи дело до конца». Моя задача — чтобы человек это в себе заметил и исправил.

Н.Н.:  - Опять формулировка чересчур краткая и категоричная (возможно, из-за краткости как раз). На самом деле одна из задач психотерапевта, если уж опять об этом говорить – помочь клиенту, когда он сам в себе нечто подобное ощутит и/или заметит. Мол, "Я что-то хочу сделать, а оно у меня никак не получается". А если человеку и так хорошо – то можно, прошу прошения, хоть обставиться задачами, его это никак не замотивирует прийти на консультацию.


Каждое занятие с психотерапевтом строго расписано. У специалиста есть протокол работы, тема занятия, упражнения в заданной последовательности и упражнения, которые человек должен сделать дома.

Н.Н.:  -  Опять: для разных клиентов, разных заказов и разных ситуаций – разные подходы и разные методы работы. Перечисленное может, как говорится, иметь место, но не является обязательным.


Есть два теста, по которым можно определить состояние нового клиента: тест Зунга и тест Шихана. Первый определяет наличие и уровень депрессии, второй — состояние тревоги. Сильная тревога, например, это когда трудно уснуть, прокручиваешь в голове, кто что сказал и как тебя обидел, когда ватные ноги и потеют ладони, когда трудно вдохнуть и пустота в голове. Если у человека по тесту Зунга менее 48 баллов и по тесту Шихана менее 50 — всё не так запущенно, можно и по Skype проводить консультирование. Если показатели зашкаливают, я работаю только очно.

Н.Н.:  -  Странно, что тестов только два. В психотерапии есть масса различных диагностических исследований, как и во всей медицине в целом. Показания к тем или иным "анализам" зависят опять же от конкретного человека и конкретного запроса.  Но при этом – ни один метод исследования не решает терапевтических задач ЗА терапевта и не является сам по себе истиной в последней инстанции. А при выборе вида психотерапии, в том числе – очной или дистантной, учитываются и другие различные факторы.


Когда клиент приходит ко мне первый раз, я прошу его принести на консультацию результаты этих тестов, сделать тест на социофобию, личностный опросник и другое.

Н.Н.:  -  Полагаю, что в большинстве случаев давать те или иные тестовые методики предварительно – сложно. Во-первых, в таком исследовании чрезвычайно важна адекватно данная (и понятая) инструкция: разумеется, я имею в виду профессиональные клинические тесты. Потом - хорошо, если есть куда клиента направить на такое заочное тестирование. А если ему придется искать тест в сети? Там ведь лежат и не совсем точно приведенные тесты, с искажающимися итоговыми результатами.


У меня четыре минуты уходит на анализ этих данных, после этого я знаю, как человек будет реагировать на стресс, какая профессия ему подходит больше, находится ли он в предразводной ситуации.

Н.Н.:  -  Все-таки психотерапия – это не гонка Формулы-1: для многих клиентов фразы типа "я за четыре минуты все про вас пойму" – не реклама, а наоборот.


Реальные перемены в жизни наступают через несколько месяцев, в среднем — через полгода.

Н.Н.:  -  Вообще заметные перемены в ощущениях клиент обычно выносит уже из кабинета. Конечно, многое зависит и от масштаба работ и проблем: например, если кто-то вам скажет, что он за два дня сделал ремонт – вы наверняка поинтересуетесь, что входило в перечень этого ремонта. То ли человек за два дня сделал полную перепланировку, то ли подклеил отошедшие обои в комнате.


Клиенты звонят, приглашают в рестораны, спрашивают, можно мы вас всем будем рекомендовать.

Н.Н.:  -  Одно из требований к профессиональному психотерапевту, определяющее в том числе безопасность клиента – это поддержание во время всего процесса терапии отношений "врач-клиент" и никак иначе. А терапия не заканчивается вот так разом, она завершается постепенно. И признак ее полного завершения – это, если хотите, окончательная независимость клиента от психотерапевта.  В том числе – отсутствие потребности ходить с ним в ресторан.  А вопрос от клиента типа "А можно я вас буду рекомендовать" – как раз говорит о том, что терапия не завершена; более того – клиент серьезно зависим от психотерапевта, если даже такой элементарный вопрос не может решить самостоятельно без обращения к нему.


Первое, что спрашивают, когда узнают, что я психотерапевт: а правда ли, что так много зарабатываете?

Н.Н.:  -  Сам факт подобного вопроса ("Сколько зарабатываете") – весьма вероятен. В нашем социуме редко кто имеет понятия о личных границах и "прайвеси". Сложнее поверить в жесткую связку "психотерапевты  много зарабатывают". Если бы вы представились, скажем, знаменитым артистом, популярным писателем или работником престижного автосалона – тогда вероятнее. Большинство людей анализируют ситуацию по принципу "как у меня – так и правильно", и если они не считают, что за какую-то услугу нужно вообще платить, тем более недешево – то вряд ли они подумают, что тот, кто такую услугу оказывает, много зарабатывает.
Разве что в вас увидят того самого "нажимателя кнопок, продающего надежду". Или психотерапевта-шоумена, типа Кашпировского.


Стоимость в Москве сегодня колеблется от 500 до 20 000 рублей за консультацию. Сеанс длится около часа, иногда дольше. Всё зависит от сложности запроса и от самой методики работы. Весь курс составляет минимум 10 сеансов, в среднем 10−20, максимум 50−60.

Н.Н.:  -  Должен сказать, что тут в реальности нет минимума и максимума ни по ценам, ни по срокам. Опять же, многое зависит от конкретных методик, уровня консультанта, заказа клиента, специфики его личности и т.п. Когда меня спрашивают, "сколько нужно консультаций, чтобы решить такую-то проблему" – я обычно рассказываю еще одну старую притчу. Одного греческого философа случайный прохожий спросил, долго ли идти до Афин. Философ сказал ему: "Иди!" Прохожий возмутился: "Я же спросил тебя – долго ли идти, а ты гонишь меня?" "Нет, - ответил философ, - просто как я могу сказать, долго ли тебе идти до Афин, если я не увижу, с какой скоростью ты пойдешь?"

 
У меня консультация стоит дорого — 500 долларов, потому что я работаю на результат и решаю проблему максимум за 20 часов.

Н.Н.:  -  500 долларов за реальный результат всего через 20 часов – по-моему, это совсем недорого :)


Но знаю, случается и такое, что, если у психотерапевта не много клиентов, он может растянуть всё на год.

Н.Н.:  -  Опять повторю, что при профессиональной работе многое зависит не от психотерапевта, а от клиента. От силы его сопротивления, от объема поставленных им задач, от прочих разных факторов и нюансов. И не знать этого – тоже, простите, некомпетентность.


В психотерапии существует два основных правила. Первое — никогда не работайте с родственниками и друзьями. Второе — пройдите личную терапию, без этого вы не имеете права консультировать. Родственники и друзья — это близкая вам система, а профессионализм подразумевает отстранённость.

Н.Н.:  -  На самом деле в психотерапии, и в частности в психотерапевтической этике, гораздо больше правил.  Но отстранённость – это первое, и я бы сказал – самое основное. Основнее может быть разве что "не вреди", но в психотерапии оно становится как раз одной из причин отстраненности.


Часто спрашивают, у тебя-то всё в порядке? Ты, говоришь, что нет, не всё, потому что я тоже живой человек, но у меня есть способы, я могу свои проблемы решить эффективнее и быстрее.

Н.Н.:  -  Здесь вспомню еще одну притчу. Человек приехал в некий город, где было всего два парикмахера. Он посмотрел на стрижку обоих: один был подстрижен аккуратно и ровно, а второй – грубо и косо. Человек подумал и пошел стричься к плохо постриженному парикмахеру.
Эта байка к тому, что у психотерапевта может быть масса способов и методик, но вряд ли он может применять их сам на себе, а тем более на своем бессознательном. Собственно, потому и озвучивается необходимость личной терапии (супервизии).


«А у тебя в детстве вообще ничего не было?» Говоришь правду: проходила психотерапию, была фигня, залечила, поэтому на работе это не отражается.

Н.Н.:  -  Возможно, это прозвучит грубо, но человек, говорящий о своих проблемах, потребовавших психотерапии,  "это фигня" – фактически говорит "я дурак". Потому что снова: чем сложнее личность, тем сложнее проблема и тем сложнее может понадобиться терапия. Поэтому вряд ли клиенту стоит принижать собственные усилия по решению той или иной проблематики. А если проблема и правда фигня, то тогда – зачем психотерапевт.


В идеале психотерапевт должен пройти две-три тысячи часов личной терапии, чтобы не проецировать свои проблемы на клиента, и только потом его можно допускать к практике.

Н.Н.:  -  Если я правильно понял все вышесказанное, то психотерапевту, значит, требуется две-три тысячи часов личной терапии, а проблему клиента можно решить часов за двадцать. Получается, что клиент минимум в сто раз примитивнее?
Это один из существенных промахов многих консультантов: полагать, что клиент глупее психотерапевта.


Чтобы пройти столько часов личной терапии, надо быть богатым человеком, бедный не может себе этого позволить. Людей, которые не прошли личную психотерапию, клиенты начинают раздражать через полгода.

Н.Н.:  -  Здесь, наверное, отдельного уточнения требуют понятия "богатый" и "бедный" – не говоря уже об обще-бинарном подходе: богатый-бедный, черное-белое, плохо-хорошо. Потом, человек с невысоким доходом, но имеющий определенную цель, может значимую часть доходов вкладывать в эту цель: в ту же учебу, например. Или в психотерапию. Поэтому я бы не стал говорить, что психотерапия – это "и работа, и услуга для богатых". Психотерапия для тех, кто способен не тратить свои деньги на нее, а вкладывать.
А при отсутствии личной терапии проблема консультанта не столько в том, что его "клиенты начинают раздражать", а в том, что он под грузом собственных нерешенных проблем начинает подменять этими проблемами проблемы клиента.


Нас обучают, как не вовлекаться в эмоциональный контакт, чтобы не было выгорания. Ты эмоционально общаешься, но тебя не трогают проблемы клиента. Во время работы я постоянно отслеживаю состояние своих мышц, и если они напряглись, значит проблема зацепила и я должна пройти сеанс личной терапии. Это позволяет вести по десять клиентов в день и не выгорать.

Н.Н.:  -  Надеюсь, что "десять клиентов в день" – это все же художественный прием, гипербола. Хотя… в поликлинике психотерапевт может и больше за день принять.


Есть слова, которые ранят, причиняют боль, есть слова, которые лечат. Профессионал не должен говорить «вам надо», «вы должны», «вот это неправильно», «вы обязаны» или начинать обвинять.

Н.Н.:  -  Если не ошибаюсь, "виртуальный коллега" выше минимум однажды говорил в адрес читателя "вы должны", да и здесь уже – "профессионал не должен".  Вот, кстати, один из признаков, что рассказывал один человек (или несколько), а записывал, возможно, совершенно другой. И не было итоговой вычитки.


Профессионал не использует заумных терминов, он может сложные термины объяснить просто.

Н.Н.:  -  Соглашусь. Как-то давно я услышал такое четверостишие: "Чтоб разобраться в истинном и ложном, нам забывать не следует о том, что мастер просто говорит о сложном, а подмастерье - сложно о простом".


Например, приходит ко мне мужчина на консультацию и говорит: зашёл к психологу, рассказал всю семейную ситуацию, дали совет: «Рефлексируйте архетипический прообраз прабабушки». Человек с двумя высшими образованиями ничего не понял, но постеснялся выглядеть идиотом.

Н.Н.:  -  Здесь мало что могу сказать конкретно: сложно как-то комментировать (или, упаси боже, оценивать) фразу, явно вырванную из контекста, и переданную через третьи (минимум) руки. Но могу отметить, что если вы, как потенциальный клиент, в чем-то стесняетесь своего психотерапевта – возможно, вам стоит его поменять. Потому что это то же самое, как если бы вы стеснялись, скажем,  хирурга перед операцией. Это опять же не значит, что вы "плохой клиент" или ваш психотерапевт не профессионален: просто у вас как-то не складывается совместный рабочий альянс.


В принципе, специалист правильно определил проблему: мужчина копирует те же модели, которые ему достались от прабабушки по материнской линии. Но основной признак профессионализма — это когда человек объясняет всё на языке, который понятен тебе.

Н.Н.:  -  Тоже поправлю слегка: профессионализм – это когда психотерапевт объясняет что-то на языке, понятном данному конкретному клиенту.

 
Когда мы создаём семью, мы должны договориться по 40 пунктам.

Н.Н.:  -  Почему только о 40? У кого-то их может быть 80, а у кого-то – больше ста.
И опять: "мы должны".


У каждого в голове есть свои представления о том, какой должна быть семья. Например, у него представление — много вместе путешествовать, а у неё — сидеть дома. У него — чтобы жена чистила картошку, а у неё — чтобы муж. Когда мы договариваемся об отношениях, то должны понять, подходим ли друг другу сексуально. У каждого есть свои закидоны.

Н.Н.:  -  В общем весьма дельный абзац, но опять проблема в тонкостях формулировок.
Не "должны понять", а "желательно определить хотя бы приблизительно" (потому что масса случаев, когда сексуальная совместимость пары росла со временем, когда они ближе узнавали друг друга).
И наверное, не "закидоны" (это слово с оценочно-негативной коннотацией), а особенности, специфика восприятия и потребностей, нюансы допустимых границ и т.п.
А если один партнер будет называть особенности другого "закидонами", а второй будет отвечать ему тем же – вряд ли получится продуктивный диалог и прочная семейная пара.


В семейных проблемах всегда виноваты оба: если один создаёт проблему, то второй её терпит и не знает, как поступить, а значит поддерживает нездоровые отношения.

Н.Н.:  -  Вот опять любимая русская забава – поиск виноватого.
Специальной вины в межличностных проблемах, как правило, не бывает. Проблематика складывается из беды (а не вины) обоих в недостатке психологической грамотности, и из того, что у каждого в конфликте своя правота. Кстати, насчет нездоровых отношений – может быть, для одного из партнеров они нездоровые, а для другого – вполне комфортные и он как раз ничего менять не хочет.


В кабинет к психотерапевту семью, как правило, приводит жена,

Н.Н.:  -  Выше вроде бы говорилось, что семья в кабинет приходит редко?..
Мужья, кстати, тоже бывают инициаторами обращений типа "Доктор, можно мы придем к вам вместе и вы ей все объясните".


 потому что женщины реже считают себя правыми и больше склонны к самоанализу.

Н.Н.:  -  Это зависит не столько от пола, сколько от личности. И только потом  – от той специфики воспитания, которая у нас разная для мальчиков и девочек.


Мужчины часто имеют свойство считать правыми себя, даже когда явно неправы.

Н.Н.:  -  И это тоже от биологического пола не зависит. Кроме того – сложно обобщать настолько, что говорить обо всех мужчинах или всех женщинах.


Основное, чему я учу семьи, — это выражать свои ожидания, желания, неудовлетворённости напрямую, разговаривать друг с другом в позитивной, подкрепляющей, конструктивной манере о том, как достигать компромисса в семье.

Н.Н.:  -  Увы: это очень декларативные, лозунговые формулировки. Часто как раз основная проблематика в том, что одна из сторон к компромиссу не готова.


Когда учишь людей техникам управления эмоциями, они боятся, что будут как роботы.

Н.Н.:  -  "Техники управления эмоциями" – это красивая легенда. Точно такая же, как техники управления перистальтикой кишечника или интенсивностью выделения желудочного сока. Нельзя запретить себе ощущать боль, когда вам больно. Другое дело – что не везде и не всеми способами можно "кричать от боли". Но это уже тонкости выражения/сокрытия тех или иных эмоций. Это несколько иная область.


А ведь совсем нет, вы будете чувствовать то же самое, только сможете выбирать, орать вам на человека или сказать спокойно о том, что вас не устраивает.

Н.Н.:  -  Именно: речь идет не об управлении эмоциями, а об умении выражать их в той или иной ситуации.


Я уже 12 лет консультирую семьи и всё чаще встречаюсь с вопросом о том, как сохранить отношения и быть финансово успешной при условии, что мужчина не готов принять успешность и независимость женщины.

Н.Н.:  - Приведенные "типовые запросы" в реальной работе закономерно обогащаются нюансами и подробностями. И при внешней общности проблематики в разных ситуациях имеют разные решения.


И наконец, мой «самый любимый» запрос от клиента: дайте мне таблетку, чтобы я ничего ни видела и не слышала, что творится у меня дома и на работе, и ничего не надо было делать, потому что это трудно. Я отказываюсь работать с клиентами, которые снимают с себя ответственность за свою жизнь, а ждут, что психолог всё за них сделает. Это инфантилизм, когда человек не хочет меняться сам, а требует перемен от партнёра.

Н.Н.:  -  Завершающий абзац – тоже весьма дельный: разве что лишним здесь кажется последнее предложение с таким директивным заочно-диагностическим выводом. Но даже при таких "вроде бы неосуществимых" запросах нелишне будет сперва предложить клиенту переосмыслить и переформулировать заказ: потому что часто бывает, что клиент хочет не совсем того, о чем говорит, у него свои индивидуальные запросы и желания, просто его, как большинство наших людей, приучили с детства говорить лозунговыми штампованными формулировками, "вроде бы однозначно понятными всем".

Этот материал можно обсудить в нашем блоге.