Соматика и депрессия

Существует распространённое уже практически бытовое понятие, что якобы "все болезни – от нервов".  Безусловно, в медицине и в частности в психотерапии (а также в психоанализе), в отличие от бытового подхода, сложно ограничиться такими обобщениями, но – да, пожалуй, можно сказать,  что большей частью хронические, трудно поддающиеся лечению заболевания имеют в том числе психосоматический характер.  То есть в какой-то степени можно называть эти заболевания психогенными.  Однако не стоит забывать, что довольно часто, цитируя расхожее выражение, "банан – это просто банан", и соматические болезни возникают по разным другим причинам (сюда же можно добавить не просто заболевания, а разного рода травмы и несчастные случаи). Эти заболевания выбивают человека из его привычного социального окружения, снижают качество его жизни и уже сами влекут за собой депрессию. Особенно если последствия заболевания или травмы затягиваются, а дальнейшие попытки лечения словно упираются в стену.

Иногда казалось бы – пустячная травма, походить немного в гипсе – и все пройдёт, и вдруг разворачивается целая цепочка случайностей: не совсем точная диагностика, неудачная операция, осложнённое течение реабилитации, отсутствие необходимых препаратов и психологической поддержки – и соматика усугубляется, возникают новые осложнения, и соответственно, новые поводы для депрессии.

И как ни парадоксально, в вопросах работы с депрессиями, спровоцированными соматическими заболеваниями, самым важным фактором является социальная среда, а самой большой проблемой – то, что человек вследствие болезни из этой среды выбывает.

Здесь могу поделиться примером из личной практики: довелось достаточно давно, еще на заре психотерапевтической практики, вести случай тяжёлой депрессии с суицидальным компонентом вследствие сложной автомобильной травмы (повреждение шейного отдела позвоночника) у пациента – гражданина Германии, который попал в ДТП в Тверской области и оказался без переводчика в больнице, где никто не говорил на его языке (а он, соответственно, не говорил по-русски).  Причем коллеги в больнице все как раз делали правильно и адекватно,  а вот с социальной средой и окружением, в том числе с отсутствием двустороннего вербального контакта,  вышли некоторые сложности.  И эти сложности парадоксальным образом ухудшали течение болезни.

Больной по факту лежал в палате, как принято называть, "овощем", практически в полной социальной изоляции, не контактируя ни с врачами, ни с обслуживающим персоналом, не имея возможности обсудить специфику течения своей болезни и перспективы выздоровления. И соматически вроде бы он шёл на поправку (его вела целая нейрохирургическая бригада), и при всей сложности травмы ее последствия были достаточно курабельны, но в какой-то момент динамика соматических улучшений остановилась.

Ключевым моментом остановки оказалось то, что его навестила в больнице супруга, пообщалась довольно сухо, затем уехала и прислала письменно сообщение, что подает на развод. Кроме того, выяснилось, что вследствие травмы он боялся, что по возвращении на родину потеряет работу, так как физически не сможет восстановиться полностью. И невозможность обсудить эти моменты плюс ослабленная болезнью психика дали мощную депрессию, которая фактически блокировала пути к выздоровлению.

Вся суть психотерапии в данном случае в итоге сводилась к банальному социальному общению, к контакту, пусть даже на весьма ломаном немецком. К разговору о том, что он со своим опытом и статусом вероятнее всего останется востребован той фирмой, на которую работал до аварии (и которая, собственно, прислала его в Россию в командировку),  и что эта фирма до сих пор интересуется течением его восстановления и присылает ему необходимые медикаменты и оборудование для лечения. Что он как сотрудник явно им нужен, и уже одно это может представлять социальную опору и мотив для выздоровления.  Далее мы говорили и о его личных перспективах, и о будущем разводе, и обо всем прочем, в чем возникла нужда для обсуждения.

По факту это была психотерапия, направленная на снятие ощущения социальных проблем и социальной напряжённости, но таким образом снявшая и тяжёлые соматические осложнения.

То есть сперва соматика провоцировала социальные нарушения и депрессию, а потом депрессия спровоцировала новый виток соматики, который, не найдись в этой больнице человека хотя бы с ломаным немецким и готовностью беседовать с иностранным пациентом, могли бы кончиться плачевно.

И в подобных случаях мы можем говорить о так называемом патологическом кольце: соматическое заболевание или тяжёлая травма с долгим периодом выздоровления ограничивает человека в социальной или иной важной для него деятельности, создаёт ощущение эмоциональной и социальной депривации, депривация вызывает чувство безысходности и затем депрессию, а депрессия в свою очередь усугубляет соматические проявления, вызывая осложнения психогенного характера и осложняя период выздоровления или ремиссии.

Здесь отмечу уже как психотерапевт и психоаналитик, что условия возникновения социальной и эмоциональной депривации не обеспечиваются только языковым несовпадением: сколько угодно примеров в российской практике, когда болезнь или травма каким-то иным образом ограничивала деятельность человека, вырывала из привычной жизни и социализации, причём человек не имел, как правило, возможности получать психологическую поддержку и вообще как-либо обсуждать и(или) анализировать новую возникшую проблематику. То есть даже имея формальный общий язык с лечащими врачами и окружающими людьми, можно не получить необходимого обсуждения и необходимой информации по поводу собственных проблем. А далее, собственно, и запускается то же самое патологическое кольцо.

Собственно, психотерапевтический и в том числе психоаналитический подход к работе с ситуациями патологического кольца – это исследовать ситуацию и найти в этом кольце такое звено, которое можно разомкнуть.  Причем звено локальное: речь не идёт о том, чтобы психотерапевт вместе с лечащими врачами – травматологами, онкологами, нейрохирургами и т.п. – непременно добивался полного выздоровления пациента:  иногда этому пациенту просто достаточно сообщить, что здешние врачи своё дело знают, социальной угрозы нет, а  поддержка в других аспектах жизни будет оказана по запросу хотя бы на уровне обсуждения. А вот далее, когда удаётся патологическое кольцо разорвать как минимум в одной локальной точке, можно присоединять более плотную психотерапевтическую работу параллельно с общей соматической реабилитацией пациента.

Еще один частый пример соматики с патологическим кольцом и последующей весьма вероятной депрессией – женщина с диагнозом "рак молочной железы". Она после мастэктомии теряет не только привычную форму тела, но и возможность показываться в обществе (по ее представлениям), и привычную внешность  и способность активно двигаться (пусть даже на какое-то время после химиотерапии), она довольно часто теряет семью, потому что с ней разводится ее муж по банальным причинам "мне не нужна больная жена", "Мне не нужна жена без груди" и так далее.  И здесь качество жизни женщины подчас падает довольно ощутимо, причём это падение, нередко в нескольких областях сразу, очень часто становится препятствием для дальнейшего лечения: женщины отказываются от операций, тянут с диагностикой, не выполняют предписаний в процессе реабилитации и так далее. И весьма нередко впадают в тяжёлую депрессию, связанную с выраженнейшей социальной, гендерной и эмоциональной депривацией. 

Вообще онкология как частный случай соматической медицины имеет одну существенную особенность: в ней, как правило, основной акцент идёт на физическое выживание пациента. Выжил – уже хорошо. А то, что лечение, как говорится, "горше страданий", что в результате физического выживания – как последствия той же химио- или лучевой терапии, а также гормональной в необходимых случаях – у женщины наблюдаются побочные явления, достаточно ощутимо ухудшающие ее жизнь, онкологов уже вряд ли озадачивает. Они решили главную задачу: пациент выжил и вошёл в ремиссию. А какие у него там побочные явления – не так уже и важно, главное - живёт! А то, что итоговая жизнь порой оказывается такой, что пациентка ощущает "да лучше бы ее не было" – это уже другой вопрос, и далеко не всегда в этом вопросе идёт обращение к психотерапии или хотя бы даётся информация, что к такой помощи нелишне было бы прибегнуть.

Или еще вариант профессиональной и социальной депривации с последующей депрессией – профессиональный спортсмен или артист балета, получивший травму, скажем, ноги. Да, его скорее всего соматически поправят, ногу соберут по кусочкам, и он даже сможет ходить,  но выступать на прежнем профессиональном уровне уже сможет вряд ли. И открывающаяся перспектива, будучи для него серьёзно неприемлема, может весьма существенно тормозить процесс реабилитации и опять же вызывать депрессию, основанную на чувстве дальнейшем жизненной безысходности.

В этих случаях важно помочь человеку найти какие-то новые опоры в новых социальных условиях, оказать эмоциональную поддержку, возможно, сперва просто эмоционально контейнировать, найти и услышать наиболее болезненные точки потерь, и потом уже работать с этими точками, обсуждая те или иные различные новые выходы из сложившейся ситуации. По большому счёту, помощь пациентам с подобными случаями обрести уже в процессе лечения новую, иную социальную среду – иногда даже с большей востребованностью и реализацией. Потому что даже профессионалы обычно, что называется, не кладут все яйца в одну корзину. А личность творческая, активная, социально  задействованная – то есть как раз такая, какая наиболее страдает от ограничивающей соматической проблематики – реализуется обычно в разных ипостасях, важно только помочь ей их увидеть, рассмотреть и примерить на себя. А если человеку оказывается важен в жизни какой-то один аспект реализации, и только он – то скорее всего, здесь и до болезни имелась какая-то напряжённость, возможно невротического характера и также спровоцированная социальной цензурой, родителями и т.п.  И здесь появляется возможность подойти с этой точки зрения психотерапии и психоанализа.

И еще один важный компонент в данной теме, в том числе в плане поиска локальной точки разрыва патологического кольца – это работа с клиентом (пациентом) через его социальную среду. В частности, подход "семья как психотерапевт" (при его показанности и возможности).

Что важно понимать – что после соматических ограничений человек не возвращается в прежний старый мир, особенно если уже не слишком в него вписывается: он с помощью психотерапевта создаёт себе новую среду. Это одна из проблем людей, перенёсших серьёзные травмы или заболевания: они после прохождения лечения остаются в своём прежнем окружении, и таким образом не получают ответа на важный вопрос "как же я дальше буду жить", что опять же провоцирует в том числе возникновение выраженной и сложно курабельной депрессии.  Потому что происходят попытки жить в прежнем модусе и по прежним шаблонам, а модус и шаблоны в этом случае необходимо менять, особенно там, где старые ведут к ретравматизации и усугублению соматики, в том числе через депрессивные механизмы.