Проблемы диагностики депрессии: тестирование по MMPI (СМИЛ) и особенности интерпретации итогового профиля

Мы хотим рассказать о том, как депрессия отражается на результатах профиля MMPI (СМИЛ), и в том числе влияет на показания по другим шкалам профиля. Так как данный тест имеет отдельную шкалу, так и называемую "депрессия", и нередко констатацией показателя по ней вся диагностика депрессии и заканчивается. Но не все здесь так однозначно.

Начнем с того, что тестов MMPI (СМИЛ) имеется несколько вариантов: мы будем говорить о варианте, с которым работаем мы сами, разработанном Ф.Б.Березиным, М.П.Мирошниковым и Е.Д. Соколовой.

Вначале несколько слов о самом тесте.

О взаимосочетаниях акцентуаций реально можно целую книгу написать: вот только надо ли? Любая наука – это прежде всего анализ, то есть расщепление; расщепление (анализ) личности – это в одном из аспектов и есть ее отдельные акцентуации, но в реальной жизни они все переплетены в каждом конкретном человеке в некий индивидуальный, уникальный, но цельный рисунок. И в различных парных и тройных сочетаниях этих акцентуаций мы можем копаться сколь угодно долго, благо вариантов масса, но для информации о конкретной личности и ее "функционале" эффективнее исследовать график целиком.

Собственно, акцентуации изучает классификация Кречмера-Леонгарда-Бурно, хотя и здесь нет полной преемственности. Также важно помнить, что Леонгард – психиатр и вряд ли опирался в своей изначальной классификации на здоровых людей. Здоровыми занялись чуть позже: в частности, на них разрабатывался "лингвистический метод" Одберга и Олпорта, на базе которого позже был создан 16-факторный тест Кеттела.

Но пользователям Кеттела шестнадцать факторов показалось много, и позже была предложена так называемая Большая пятёрка, где осталось, соответственно, всего пять факторов:

• открытость (артистичность, любопытство, впечатлительность, широкий круг интересов),
  
• добросовестность (работоспособность, ответственность, организованность, амбициозность, отказ от сиюминутной выгоды),
• экстраверсия (настойчивость, энергичность, мотивированность),
• приятность в общении (умение прощать, великодушие, доброта, внимание)
• нейротизм (беспокойство, напряжённость, чувствительность к критике, угрюмость).

Недостаток собственно Кеттела – большая, скажем так, цензурность и оценочность утверждений: не личностная, а социальная. Многие утверждения сформулированы так, что несут в себе уже оценочный фактор: "хорошее" это утверждение или "плохое". К тому же Кеттел как один из факторов берётся тестировать интеллект.

И ближе всего к Леонгарду-Кречмеру подошёл именно тест MMPI. Правда, изначально в нем было 11 шкал (измерялось 11 акцентуаций), а в российской адаптации осталось 10. К клинически здоровым людям первым в России начал применять эту методику психиатр-психотерапевт М.Е.Бурно.

Что важно: акцентуации – это краски, и в сочетании они могут дать совершенно уникальные цвета и портреты, в отличие от тех же юнговских архетипов и выведенной из них соционики. То есть система акцентуаций более пластична и индивидуальна.

В ней пять конституциональных шкал (демонстративность, импульсивность, эпилептоидность, психастения, шизоидность), одна двунаправленная – 0(10), экстраверсия-интроверсия, так как невозможно быть одновременно и тем и другим, сложная шкала маскулинности-фемининности, отражающая по сути социальные гендерные требования, две связанные шкалы 2 и 9 (депрессия и мания) и шкала ипохондрии, которая тоже скорее может быть отнесена к конституциональным.

***

Показатель по депрессии отражается на второй шкале профиля MMPI (СМИЛ). Как правило, именно с подъёмом по этой шкале MMPI человек приходит в кабинет к психотерапевту. Однако - насколько правомерно именно в клиническом смысле называть вторую шкалу шкалой депрессии? Ведь депрессия - скорее не самостоятельный признак, а некий симптом. И кстати, хоть вторая шкала и "заточена" под клиническое понятие депрессии, разговорное значение этого слова гораздо ближе к тому, что отражают ее результаты.

Пик (особенно не очень ярко выраженный) по второй шкале у реального живого человека в общем-то говорит лишь о некотором снижении интереса к жизни, о спаде жизненной активности. В таких случаях клиентам приходится цитировать Пушкина: "…русская хандра им овладела понемногу; он застрелиться, слава богу, еще попробовать не смел, но к жизни вовсе охладел". Если пик выражен и высок - он может говорить и о скрытой суицидальной готовности, особенно если по ипохондрии (первая шкала теста) при этом глубокий провал. Если при этом есть подъем по импульсивности (четвертая шкала теста) - можно с большой вероятностью предполагать так называемое суицидально обусловленное поведение (езду на машине с высокой скоростью, попытки уехать в "горячие точки", и вообще любое желание связаться с какой-либо опасностью).

При анализе пика по шкале депрессии следует учитывать, что депрессия бывает двух видов: эндогенная (или "беспричинная", для которой вроде бы нет внешних поводов - она вызывается внутренними личностными факторами и гораздо чаще является признаком назревающего психического неблагополучия и как минимум так называемого "пограничного состояния"), и экзогенная - вызванная явными внешними факторами: от стихийных бедствий и катастроф до неурядиц личного, семейного, сексуального и тому подобного характера. И прежде чем начинать анализировать саму возможную депрессию, необходимо разобраться в ее природе. В частности, на случай эндогенной депрессии (как признака психического заболевания) должны указывать пик по этой шкале как минимум выше 90 баллов Т, кроме того - значения других шкал и так называемая некая "минус-симптоматика" самого тестируемого - если каких-то в общем естественных реакций у человека нет или они искажены.

Если кратко – при пике по шкале депрессии человек испытывает определённый жизненный дискомфорт (и это ещё мягко говоря): ему плохо – но неясно, отчего, он боится – но не может определить, чего, у него масса негативных эмоций – но он не может разобраться, откуда, не может вычленить главное в общей проблематике (с этим, в частности, обычно связаны трудности с формулированием "конкретных заказов", почему и приходится предлагать для начала помощь в самой формулировке и начинать работу с заказами вида "Мне в жизни плохо и я не пойму, отчего").

Вторая шкала теста является антиподом девятой (оптимистичности, или маниакальности). Однако относительно депрессии важно заметить: пик по второй шкале чаще всего сопровождается спадом по девятой, и наоборот (так называемая циклоидность). В этом случае полезно бывает проследить динамику (вернее, с большой вероятностью можно предположить, что таковая динамика есть) - со временем пик по депрессии сменяется провалом, и наоборот. Если таковое явление имеет место - можно говорить о циклоидности (или если выраженность пиков и спадов большая - о циклотимии), то есть о некой периодичности смены фаз. (Если пики и провалы имеют не слишком большую амплитуду, что бывает чаще - говорят о субмании и субдепрессии). Причем у разных циклоидов (циклотимиков) эти фазы разной продолжительности - от буквально одной недели до нескольких лет. А у некоторых длина фазы примерно соизмерима с продолжительностью жизни, так что пожить в другой фазе они физически не успевают. Разумеется, прежде чем заниматься диагностикой фаз, следует как минимум отследить наличие такой динамики в принципе, и непременно собрать анамнез в беседе с испытуемым. И только после этого делать вывод, а не бросаться сразу выносить приговор (особенно себе самому), что "придется прожить всю жизнь в депрессивной фазе".

Строго говоря, такая смена фаз естественна практически для всех. У человека в стволовой части головного мозга есть так называемая ретикулярная (сетчатая) формация - особое образование, одна из функций которого - задавать темп и ритм работы мозга, его, если хотите, тактовую частоту. Однако в человеческом организме нет системы, которая бы контролировала постоянство этой частоты (в отличие от кремниевой технологии, кварцевый стабилизатор не предусмотрен). И чаще всего интенсивность работы мозга колеблется по синусоидальному закону – а вот амплитуда и период таких колебаний у каждого человека разные. Если амплитуда мала – то, как правило, фазовость изменения настроения на глаз незаметна: человек кажется совершенно стабильным. Заметные амплитудные скачки дают видимые колебания активности и депрессии. И как раз при заметных фазах смены настроения говорят о той самой циклоидности (а если такая смена создаёт уже личные проблемы – то о циклотимии). Разница – именно в степени компенсации.

Период колебаний настроения тоже может быть разным. Чаще всего эти периоды все же не настолько длинны, чтобы человек вынужден был прожить всю жизнь только в одной фазе. И, зная свою цикличность настроения, бывает удобно эффективно планировать какие-то важные и требующие активности дела.

Кстати, если одновременно имеются подъемы по обеим шкалам - и по второй, и по девятой - это тоже в принципе бывает. Тут можно говорить о так называемой ажитированной депрессии. Если при депрессии "обычной" человек порой лежит без движения на диване и молча смотрит в потолок (апатия как одна из трех основных составляющих депрессивной триады), то при ажитированной он мало того что недоволен жизнью - он раздражен, озлоблен и не находит себе места. А в особо ярких случаях ему, как говорится, постоянно хочется рвать и метать! То есть его депрессия провоцирует его на активные, но как правило, разрушительные действия.

Отдельный разговор при прочтении профиля – это возможная соматизация депрессии (высокий показатель по первой шкале – шкале ипохондрии и сверхконтроля, и провал по шкале депрессии). Особенно если нет ярко выраженных соматических проблем.

В случае соматизации депрессии и отражения этой тенденции на итоговом профиле первые три шкалы графика теста MMPI (СМИЛ) имеют вид латинской буквы V: выраженная первая, низкая вторая и выраженная третья шкалы. И это может быть вероятным показателем ухода человека в соматику от внутренних депрессивных переживаний. Но, как ни странно, сходу предлагать людям с соматизацией депрессии психологическую помощь, как правило, бесполезно. Такая помощь им на данный момент не нужна: они вполне могут заявить, что если им и нужна помощь, то скорее всего гастроэнтеролога, кардиолога или диетолога. А депрессии никакой они не ощущают - потому что они ее от самих себя "спрятали". Почему еще такую депрессию называют маскированной.

Еще интересное явление – пик по 3 шкале (демонстративность, истероидность, эмоциональная лабильность) плюс некоторый подъем по шкале депрессии. При выраженной демонстративной акцентуации все депрессивные ощущения могут быть ярче и переживаться тяжелее: не просто "я страдаю", а "посмотрите. как я страдаю". То есть конституциональная демонстративность и усиливает собственно ощущения депрессии, и осложняет ее терапию, и усиливает проявления депрессии на профиле теста. Однако при отсутствии конституциональной истероидности риск депрессивного клиента уйти в соматизацию – намного выше. У такого человека нет, скажем так, потребности, привычки и внутреннего права говорить вовне о своих ощущениях (или таковая потребность существенно ниже. чем у демонстративной личности). И таким образом все депрессивные ощущения вытесняются и загоняются в бессознательное, и в итоге превращается в соматизацию депрессии (особенно при внутреннем убеждении "жаловаться можно, только если соматически заболел"). То есть у человека могут быть достаточно серьезные поводы для депрессии, но при этом пик по 2 шкале невысокий, по третьей – невысокий, но зато первая будет очень высока.

При конституциональной или ситуативно высокой импульсивности (4 шкала), иными словами – при потребности строить поведение по принципу немедленного реагирования "импульс-реакция", человек, как правило, скорее игнорирует свое депрессивное состояние, что в том числе отражается в ответах на утверждения теста, касающиеся этого состояния. Респондент искренне отвечает, что у него все хорошо, потому что он бежит за какой-то краткосрочной целью, и в данный момент на профиле может депрессию не дать, но тем внимательнее тогда нужно смотреть остальной профиль.

Пятая шкала теста – маскулинность-фемининность: пик по данной шкале отражает социализацию по противоположному гендеру. Поэтому высокий показатель по 5 шкале может провоцировать депрессивное состояние по принципу "ощущения себя не в своей тарелке", особенно если окружающая человека социальная среда категорически требует от него социализации про гендеру. соответствующему биологическому полу. У человека часто в таких условиях накапливаются различные проблемы социального плана, которые складываются в итоге в выраженное ощущение депрессии.

Шестая шкала – эпилептоидность (ригидность). Может маскировать депрессию: у эпилептоидного человека депрессия часто уходит в бессознательное, тоже по принципу "я живу по определенным правилам, а в этих правила не позволяют говорить вовне о том, что у тебя есть проблемы". Поэтому социальная культура и замалчивание внутренних переживаний как ее существенная часть нередко проводят к выраженным депрессивным эпизодам у эпилептоидов, поскольку внутренние переживания накапливаются внутри и выплескиваются вовне (в частности в профиль теста), когда становятся совершенно невыносимыми. Также у эпилептоидов, соответственно, есть высокий риск соматизации депрессии – опять же по принципу "говорить о своих проблемах можно только соматически больному". А сочетание высоких показателей по 6 и 9 шкалам могут чаще дать ажитированную депрессию, с внутренним напряжением, озлобленностью и т.п.

Седьмая шкала теста - шкала психастеничности: человека с такой акцентуацией обычно любой субдепрессивный фон приводит к своего рода постоянному самокопанию, а еще точнее – самозакапыванию. У некоторых коллег есть мнение, что депрессивный или субдепрессивный фон является спутником практически любой психастенической личности, но нужно сказать, что это обычно следствие не самой акцентуации, а скорее ее выраженной дезадаптации в социуме, не принимающем людей, склонных к сомнению, прогностическому мышлению и неспособных быстро принимать те или иные решения.

Вообще база и суть психастенической акцентуации – это склонность к сомнениям. Но когда эта акцентуация сильно выражена и к тому же ее носитель ощущает некую дезадаптацию, то сомнения превращаются в тревожность, особенно при наличие некоторого внутреннего цензора, который за неправильный выбор , за промах и ошибку наказывает человека изнутри. И когда у такой личности показатель по 7 шкале 60 баллов Т и выше, особенно в сочетании с пиком по восьмой шкале (шизоидность как внестандартность мышления и невозможность однозначно вписаться в стандартные алгоритмы) – то человеку с такой акцентуированностью действительно сопутствует как минимум субдепрессивный фон.

Депрессивное состояние у человека с конституциональной шизоидностью (8 шкала теста) – довольно мрачное сочетание, которое снова не ощущается как классическая депрессия: скорее как чувство "что-то в этом мире не так". Кстати, имнено сочетание 2 и 8 шкалы могут порой провоцировать расстройства, которые ранее диагностировали как шизофрению, а сейчас как аутизм и разного рода "расстройства аутистического спектра". Когда человек отрешен, замкнут, напряжен изнутри (часто по не понятным для окружающих поводам), испытывает трудности с социальными контактами и т.п. Это состояние может длиться достаточно долго, и если поначалу человек может пытаться как-то его скорректировать, то позднее, особенно при неудачных попытках компенсации, он к этому состоянию привыкает и, соответственно, при тестировании не обозначает свои ощущения как депрессивные. И тест высоких показателей по депрессии не обнаруживает.

Что касается нулевой шкалы профиля – экстраверсия-интроверсия. то косвенным признаком наличия депрессии может быть тяготение показателя к интроверсии, особенно если тестирование идет в динамике через некоторые промежутки, и в течение этого исследования показатель по интроверсии увеличивается.

***

Очень часто, говоря с клиентами по поводу их показателей по депрессии, проходится озвучивать, что сегодняшнее понятие депрессии очень похоже на понятие "головная боль" (как минимум, по отношению к устранению этого симптома). Голова у человека может болеть по самым разным причинам: например, в случае вирусной интоксикации (скажем, грипп), при отравлении каким-нибудь угарным газом, при гипертонии, при мигрени, с похмелья… и еще много-много возможных причин. И как обычно лечат головную боль? Обычно двумя способами: прием анальгетиков (которые обычно называют "таблетками от головы") или определение и гарантированное устранение причины боли, вследствие чего естественным образом проходит и сама боль как симптом.

Точно так же и депрессия - даже если поначалу удалось отличить эндогенную от экзогенной, далее следует по возможности определить причины ее возникновения. И в плане избавления от нее также возможны две тактики: либо антидепрессанты различного рода (которые также можно называть с полным правом "таблетками от головы"), или анализ и устранение причин возникновения депрессии как симптома.

И грамотное прочтение графика теста MMPI (СМИЛ) весьма может помочь в диагностике разного рода депрессий, особенно если интерпретация теста идет в присутствии испытуемого и есть возможность как наблюдать за поведением последнего, так и задавать разного рода вопросы, уточняя анамнез и актуальный психоощущенческий статус.

Пройти данный вариант теста при желании можно здесь.