Онкология с точки зрения психотерапии

Человеческой культуре свойственно создавать мифы. Кроме того, обычно мифами заполняют пробелы в знании. И в частности, огромным количеством мифов окружены онкологические заболевания, в обывательском мышлении объединённые в одно понятие — рак. Часто понятия «рак» и «смерть» у людей в бессознательном стоят рядом. Одно только слово «рак» вызывает панический и даже парализующий разум страх, а онкологический диагноз вообще воспринимается как смертный приговор.

Часто это слово боятся даже произносить. Небольшой этимологический экскурс: слова «назвать» и «позвать» однокоренные и опять же в бессознательном сцепленные. И по суждениям, основанным на предрассудках — лучше совсем забыть такие слова. Но именно сон разума рождает чудовищ.

• Из записок Марины:

«Читая сейчас соответствующие форумы, я много раз встречалась с интересным явлением: люди, обсуждая онкологические темы, часто боятся написать целиком слово „рак“. Пишут: „У меня р“. Или — „сказали, что у меня нет р“. Я поначалу зависала, не могла понять, о чем речь, а потом сообразила. Имеет место некая сакрализация понятия: из серии „не поминай всуе“. Кстати, многие считают, что „онкология — заразна“, и стараются с больным не контактировать, не общаться, за руку не здороваться и так далее. Не говоря уже обо всех прочих мифах, которые реально затрудняют и профилактику, и лечение. И самый чреватый миф — безусловная связка в бессознательном онкологии и смерти. Но собравшаяся статистика и исследование темы как факта дали мне возможность понять на уровне логики и тех же знаний, что онкология на ранней стадии — это курабельный процесс. И значение ранней диагностики в этой области, что называется, трудно переоценить. Но страхи „ааа, боюсь, что скажут — у меня р“ — мешают, очень мешают, иногда кардинально мешают этой курабельности».


***

Название «рак» произошло от введённого Гиппократом (460–377 годы до н. э.) термина «канцерома» (греч. καρκίνος — краб). При переносе понятия в не морские регионы обозначение, взятое у морского животного, подменили его речным аналогом — рак. Врачи часто видят рентгеновские снимки онкологических патологий, где полученное изображение напоминало хорошо известную любителям астрономии Крабовидную туманность. В тяжёлых случаях, на вскрытии, иногда это похоже на спрута, расправившего свои лучи-щупальца. Когда же эти лучи только с одной стороны, некоторые лирически настроенные исследователи говорят о синдроме «восходящего (заходящего) солнца».

В последнее время ночные снимки земной поверхности из космоса часто сравнивают с видами раковых опухолей. Крупные мегаполисы с разрастающимися конгломератами пригородов — и прилагающиеся к ним отдельные отдалённые очаги метастазов. Действительно, похоже. Однако разнообразие наблюдаемых форм делает практически каждую опухоль уникальной.

Нельзя сказать, что медицинская наука обделила вниманием это заболевание. В каждом значимом государстве есть свои институты и научные центры по всестороннему исследованию всего комплекса онкологических заболеваний. Накапливаемый клинический опыт постоянно систематизируется и классифицируется. Старые методы диагностики постоянно совершенствуются, дополняются новыми, с использованием наукоёмких технологий: это даёт врачам понимание данной патологии во всей её неоднозначной сложности. Продолжаются поиски всё новых и новых научно обоснованных методов лечения различных вариантов самого заболевания и его осложнений.

Говоря о возникновении развитии онкологической патологии, важно начать с того, что происхождение явления в процессе эволюции — это проблема сложно устроенных многоклеточных, имеющих сложно-дифференцированые ткани.

Разумеется, авторы данной статьи не могут претендовать на полный обзор научных сведений по данной проблематике. Для этого есть библиотеки монографий, сборники специализированных статей и огромное количество разноязычных журналов соответствующей тематики, значимая часть материала которых регулярно переводится и на русский язык. Задача этой статьи — в популярной форме изложить лишь основы современных знаний: возможно, что-то упростив для понимания неспециалистов.

Тело человека состоит из 100 триллионов отдельных клеток. С высоты своего макроорганизма мы редко над этим задумываемся. Каждая из этих клеток (за исключением эритроцитов) представляет собой вполне себе самостоятельный одноклеточный организм: содержит полный набор различных органелл, покрыта отдельной оболочкой и имеет ядро с полным двойным набором хромосом, данных ещё родителями. То есть каждая клетка организма человека могла бы не хуже какой-нибудь амёбы жить самостоятельной жизнью. Питаться, выделять продукты своего обмена, расти, размножаться и конкурировать с соседями за ресурсы. Это естественный процесс для не объединившихся в единый организм так называемых простейших. Остаётся только удивляться, как ста триллионам отдельных, не похожих друг на друга организмов удаётся прожить в мире многие десятки лет. Хотя некоторые из них вообще живут два-три дня, и практически никто не проживает полной жизни человека.

Начнём с конца, точнее, с вышеупомянутого исключения: эритроцитов. Огромная армия человеческих эритроцитов лишена ядер. Стало быть, в них нет ядерных ДНК, и они не могут сами размножаться, как те же рабочие пчёлы, муравьи, термиты. И если последние могут выполнять полезную разнообразную работу, то человеческие эритроциты могут только переносить кислород, и новообразований из зрелых эритроцитов не бывает. Сам же механизм выработки эритроцитов — эритропоэз — тем не менее исключением не является: он, как и всё остальное в растущем и взрослом организме, является одним из вариантов митотического клеточного деления. А в случаях сбоя становятся заботой онкологов.

Мы сейчас не будем останавливаться на сложностях образования половых клеток; все же остальные клетки организма, те самые миллиарды миллиардов, живут и размножаются почти как амёбы — делением. Оно, конечно, несколько сложнее, чем у свободных простейших, и результат не такой однозначный, так как клетки получаются разные: где клетки кожи, а где клетки костей, мышц, кровеносных сосудов, различных желёз, слизистых, умеющих вырабатывать разные секреты, и так далее, и тому подобное. Можно подумать, что всё разнообразие программ митоза записано в генах ДНК, которая хранится здесь же, в ядрах клеток, участвующих в этом грандиозном празднике жизни, но здесь арифметика не складывается. Клеток миллиарды, а генов человека (по разным данным) только 30000-60000. И всё. Как же генам усмотреть за всеми? Никак. Начальники и надсмотрщики есть только в человеческой цивилизации. Всё остальное в мире — продукт стохастической самоорганизации и естественного отбора, в том числе и принцип многоклеточности. Этот принцип на макроуровне мы можем наблюдать опять же на примере социальных насекомых: москитов, пчёл, муравьёв. Рассматривая подробно муравейник, мы не найдём там никакого единоначалия. Есть одно животное, «одна клетка многоклеточного», которое только и умеет делать, что откладывать яйца. Больше ничего. Люди, в силу своей привязанности к иерархическим структурам, часто называют её королевой. Только эта королева — без власти. У неё нет никаких механизмов управления, она никем не командует. В муравейнике есть ещё муравьи-няньки, которые умеют переносить яйца или личинки в безопасное место, муравьи-строители, занятые тем, что бегают с разным строительным мусором в поисках места, куда бы его воткнуть, муравьи- солдаты, способные только на то, чтобы затыкать входы в муравейник своей головой... Особое место в муравейнике занимают фуражиры, специализирующиеся на доставке добычи: некоторые энтомологи нашли у них даже зачатки обучаемости. И самое главное по теме данной статьи — что все муравьи, кроме королевы, не могут размножаться. А в громадном «муравейнике» многоклеточного организма отдельные клетки, кроме человечьих эритроцитов, не лишены такой возможности. Они также выполняют свои специфические функции, но все, как уже говорилось выше, содержат ядро с полным диплоидным набором хромосом. Их размножение и деление принципиально такое же, как и у амёбы. Различие в том, что в конце цепочки делений получается высокоспециализированная (иногда называют — зрелая) клетка, воплотившая, скажем, жировую клетку с огромной вакуолью, заполненной запасом еды (не для себя), или клетку, в вакуолях которой образуются (в зависимости от специализации) желудочная кислота, ферменты, гормоны, иммунные антитела и прочее. Есть и такие, что работают охранниками и способны напасть на врага. Но делают соматические клетки, как и муравьи, только свою специфическую работу. И сверх этого не умеют ничего.

Появление повреждения (травма с образованием небольшого дефекта) заставит соседние клетки, по имеющейся в ядрах генетической программе, размножаться, создавая себе подобных. При встрече с такими же клетками от противоположного повреждённого края процесс репродукции остановится (с точки зрения языка программирования гены запускают программу «GO-TO»). Но, восстановить утерянный орган, как это происходит у некоторых примитивных животных, клетки не могут. В основе многоклеточного организма — специализация зрелых тканей, которая тоже ограничена генами.

Но вся беда в том, что гены, зашифрованные в хромосомах, могут быть повреждены. В природе существует много факторов, способных повредить генетический код. Обычно выделяют физические: в первую очередь таким фактором является ионизирующее излучение Солнца и космоса в целом. Радиоактивные вещества, применяемые в промышленности и образующиеся при использовании атомного оружия, тоже можно отнести к этой группе. А вот современная рентгеновская аппаратура, применяемая в медицине, при правильном её использовании, сводит такие риски к минимуму. Но профессионалы в рентгенологии помнят о этих рисках всегда.

Вторым фактором, повреждающим генную программу, являются химические вещества — мутагены, часто называемые канцерогенами. Обычно это вещества, имеющие активный радикал, позволяющий им вмешиваться в биохимические процессы. Либо вещества, по своим свойствам похожие на те, что используются в синтезе и/или редупликации ДНК/РНК. Одним из самых массовых и опасных, но далеко не единственным, химических мутагеном является полициклический углеводород бензопирен (который содержится в бензине, а также образуется при горении никотина).

Третий, фактор — биологический — это вирусы и, возможно, бактерии. Вирусы — очень странное явление в биологии. Среди ученых мужей до сих пор идут споры, являются ли вирусы живыми существами. Они не ведут обмен веществ с окружающей средой, не растут и самостоятельно не могут размножаться. Само по себе это скорее не живое вещество, а плотно упакованная программа на носителе из ДНК или РНК, завёрнутая в минимистическую оболочку. Попав в живую клетку- мишень, ДНК вируса выходит из упаковки и подменяет собой ДНК-программу мишени, заставляя производить новые вирусы. В итоге атакованная клетка погибает, оставляя после себя тысячи новых экземпляров вирусов. Вирусы можно было бы назвать идеальными паразитами, если бы не однозначная негативная коннотация этого термина. Вирус может проникнуть со своей программой только в свою клетку-мишень. Если таковой является патогенная бактерия, то такой вирус-бактериофаг превращается в эффективное лекарство. Но если продолжить тему образования раковых клеток, то здесь вирус выступает в иной роли. Если бы все атаки клеток-мишеней происходили строго по единому сценарию, то — переболел человек гриппом, выздоровел, ну и что? Однако вмешательство в генный код клетки-мишени не всегда проходит гладко. При поломке сценария могут произойти мутации на клеточном уровне с уже упомянутыми последствиями.

Для нас важно, что все механизмы мутаций спонтанны и не могут быть однозначно предсказаны. Так же нет единого механизма профилактики этого явления. О том, что происходит, если повреждения генома произошли в половых клетках, и как мутации повлияют на наследственность, не писал только ленивый. Но на нарушение генома в соматических клетках особого внимания не обращают, так как эти нарушения потомству не передаются. Каждый индивид имеет вероятность, равную 0,1%, получить новую мутацию (в добавление к тем, что ему достались либо от отца, либо от матери). Следовательно, 10% людей имеют по одной вновь возникшей мутации в какой-нибудь соматической клетке: это на уровне целого макроорганизма.

Теперь представим, что в каждом человеческом организме 10 в 14-й степени отдельных (дискретных) организмов клеток, и средняя продолжительность жизни каждой явно короче жизни всего макроорганизма. Здесь трудно определить эту самую среднюю продолжительность жизни отдельной клетки, но примерно получается, что каждый новорожденный уже несёт в себе мутировавшие клетки, и их количество продолжает расти всю жизнь. С таким багажом долгая жизнь многоклеточного организма была бы невозможна. К чему всё это привело? К тому, что эволюция (вместе с естественным отбором) нашла способы этому противостоять и почти адаптировалась к такому положению вещей.

Вообще начало этой адаптации означало увеличение надёжности сохранения генной информации, и произошло где-то около одного миллиарда лет назад. Это был буквально революционный прорыв. Из раздельных самостоятельных бактерий-прокариотов сложился новый организм — эукариот, то есть такой, у которого внутри клетки, под особо охраняемой оболочкой ядра, спрятана генетическая информация, к тому же продублированная в двойной спирали ДНК. По сути, методом стохастической самоорганизации был создан RAID-массив первого уровня (на это природе понадобилось всего-то около трёх миллиардов лет). Ещё более высокая защищенность информации получается, если обе копии хранить в разных организмах: что, собственно, и стало основой появления и развития полового размножения.

В жизни многоклеточного организма последствия мутации в одной из множества соматических клеток приводят к гибели конкретной клетки, и последствия такие же, как и в случае механических микротравм: на этот случай срабатывает механизм регенерации. (Ещё рано здесь писать о стволовых клетках, там есть пока ещё много вопросов, требующих дальнейшего изучения). Далее включаются механизмы удаления из макроорганизма повреждённых и нежизнеспособных клеток. Никто не считает погибшие клетки эпителия кожи и кишечника, но среди них есть и те, что погибли в результате мутаций. Так как мутации — явление случайное, то результат чаще всего — гибель одной конкретной клетки, и макроорганизм с ней легко справляется.

Хуже, когда мутировавшая клетка сохраняет жизнеспособность (такое, в сравнении с просто мутациями, бывает редко), и новая клетка становится чужой для организма. Но и здесь есть ещё одно выработанное эволюцией средство защиты, позаимствованное из арсенала борьбы с патогенными микробами и вирусами: иммунная система. Она готова бороться со всем чужеродным, попавшим в организм, будь то бактерии, вирусы и иные паразиты, включая переродившиеся клетки. В организме человека, на его коже и слизистых, а также в ЖКТ, около 100 триллионов бактерий. Несмотря на то, что по количеству их в 10 раз больше, чем количество собственных клеток самого организма человека, их общий вес всего около 2.5 килограммов, так как они в большинстве своём очень мелкие прокариоты. Многие тысячелетия совместной с человеком жизни привели к тому, что часть — симбионты (взаимно полезны), большая часть из них — сапрофиты (то есть для человека почти индифферентны) и поддерживают иммунитет в постоянно напряжённом состоянии («для того и щука в реке, чтобы карась не дремал»). Есть предположение, что морфологически эволюция гомо сапиенса прекратилась около 10 — 40 тысяч лет назад, но иммунная система продолжает эволюционировать и по настоящее время. Похоже, что у современного человека самая сложная и совершенная иммунная система из всех животных на планете. Подчас она способна справиться и с небольшим количеством раковых клеток (так называемый онкоиммунитет), вопрос — какой ценой. Здесь организм задействует разные ресурсы. Это и лимфоциты, способные к фагоцитозу, и иммунные белки, связывающие и ингибирующие чужеродный белок, и даже различные способы посадить врага на карантин, осумковывая его в соединительную ткань. Но так как иммунная система запускается по сигналу «чужой проник в организм» — некоторые инфекции в процессе эволюции обучаются давать сигнал, похожий на «я свой». Увы, не сильно мутировавшим собственным клеткам ещё проще, они вполне могут подавать такой сигнал, и таким образом давать начало опухоли.

Самые опасные из мутировавших клеток — те, которые, образно говоря, «впали в детство»: потеряли дифференциацию зрелых клеток организма и по поведению стали похожими на ранние эмбриональные, а то и вообще на дикие амёбоподобные существа. Для таких клеток весь остальной макроорганизм — лишь внешняя питательная среда для их роста, размножения и выделения продуктов обмена. Между собой раковые клетки не дружны, и растут колониями, как микробы на питательном субстрате. Самостоятельно перемещаться не умеют, но всегда готовы воспользоваться транспортом организма — кровеносными и лимфатическими сосудами, и на новом месте дать начало новым поселениям. Так, например, клетки рака желудка обнаруживаются и в печени, и в мочевом пузыре, и в лёгких, и могут поселиться даже в костях, где и дают начало новой опухоли-метастазу. В народе говорят, что не так страшен чёрт, как его малютки; а онкологи утверждают, что не так страшен рак как его метастазы.
И чтобы победить такого врага — важно не только знать его в лицо, но и выучить все его повадки и уловки.

• Из записок Марины:

«На этапе ранней диагностики высока вероятность того, что этот диагноз станет не горем и даже не проблемой, а в первую очередь задачей, имеющей решение и стратегию этого решения. Говорят, что оптимист — это тот, кто последним кричит „трындец“, так вот ощущение „трындец“ при онкологическом диагнозе — одно из самых опасных. Как известно, в экстремальных ситуациях большинство людей погибает не от холода-голода-недостатка пищи, а от ощущения „все пропало и ничего сделать нельзя“.
Апатия и агрессия (и в первую очередь аутоагрессия) совершенно не помогают решению этой задачи. Решение начинается с анализа условий и выработки стратегий. И только потом — действия по выработанному плану до определённого результата».

***

Активные исследования огромного количества вариантов онкозаболеваний, длящиеся уже много тысячелетий (рак молочной железы описан ещё древними египтянами), привели к систематизации и классифицированию этих болезней.

К примеру, в руководстве «Патологоанатомическая диагностика опухолей человека» Н. А. Краевского и А. В. Смольянникова, изданном ещё в 1976 году, перечисляются около 500 разновидностей опухолей. В одних только яичниках гистологическая классификация различает 9 гистотипов и 81 вид опухолей. Вообще-то словом «рак» в народе называют все виды злокачественных новообразований, но лишь те из них, которые произошли из эпителиальной ткани, носят академическое название «рак» (cancer). Но можно встретить диагноз «канцерома» — злокачественная опухоль из не-эпителиальной ткани. Лейкоз — также онкологическая проблема, в народе справедливо называемая раком крови.

В традициях советской деонтологии было принято скрывать диагноз от самого пациента, что стимулировало врачей на криптологическое творчество, которое нередко осложняло взаимопонимание в среде коллег. Такой подход также увеличивал и «номенклатуру» онкозаболеваний: ситуация стала напоминать лавину словообразований в психиатрии. С 1958 года началась разработка международной классификации стадий злокачественны новообразований — TNM (от tumor — опухоль, nodus -узел и metastasis — метастазы). В 2009 году было опубликовано её седьмое издание. Эта классификация свершила некую революцию, ориентировав как врачей, так и пациентов на будущее, на прогноз. Под её руководством врач лечит больного, а не болезнь.

Хотя и другие типы классификаций продолжают помогать врачу в точной диагностике. В итоге онкологи используют следующие взаимодополняющие друг друга классификации опухолей:
1. По клиническому течению. Выделяют опухоли доброкачественные и злокачественные. Доброкачественным опухолям свойствен экспансивный рост, они не инфильтрируют окружающую ткань, в них преобладает тканевой атипизм, не характерно метастазирование. Злокачественные опухоли, напротив, незрелые, они растут, инфильтрируя окружающие ткани, преобладает клеточный атипизм, часто метастазируют.
2. Гистогенетическая классификация. В зависимости от того, из какой ткани развилась опухоль, различают следующие гистогенетические варианты:
1) эпителиальной ткани;
2) мышечной ткани;
3) соединительной ткани;
4) сосудов;
5) меланинобразующей ткани;
6) системы крови;
7) нервной системы и оболочек мозга;
8) тератомы.
3. По степени зрелости (согласно классификациям ВОЗ). В основу этой классификации положен принцип выраженности атипии. Зрелые опухоли характеризуются преобладанием тканевого атипизма, незрелые — клеточного.
4. Онконозологическая классификация — согласно Международной классификации болезней (МКБ).
5. По распространенности процесса — уже упоминавшаяся международная система TNM, где Т (tumor) — характеристика опухоли, N (nodus) — наличие метастазов в лимфатические узлы, М (metastasis) — наличие отдаленных метастазов.

• Из записок Марины:

«Раз уж у нас тут кампания «Страх живёт в темноте, а ученье свет», я и про это напишу: как читать онкологический диагноз.
Итак, диагноз шифруется по системе так называемой TNM-классификации: T — «tumor» (опухоль), N — «nodus» (узел), М — «metastasis» (распространение). Кроме букв в шифр диагноза входят ещё и цифры, отражающие наличие или стадию явления.

Для примера я напишу свой диагноз: Т2NxM0. Что это значит?
Т2 — опухоль второй стадии. Стадия — это степень разрастания, еще проще — размер. Если вместо цифры стоит икс — значит, нет возможности провести оценку первичной опухоли, требуется дообследование.
Nx — метастазы в регионарных лимфатических узлах определить не представилось возможным. Поэтому икс: если бы они определялись, было бы 1, не определялись — ноль. Это как двоичный код, да-нет. Хотя на месте единицы могут быть ещё цифры 2 и 3, показывающие степень вовлечённости регионарных узлов в процесс.
М0 — отдаленные метастазы отсутствуют (опять единица-ноль, да-нет. Или икс, если определить не представилось возможным).
Это самая простая, так называемая клиническая запись.

И ещё важный момент. Как только вы увидели свой диагноз, не спешите реагировать по принципу «Все пропало». Просто обычно врач ставит целых три диагноза. Первый — для проверяющих органов. Такой диагноз всегда несколько преувеличивается. С самыми разными целями: например, вторая стадия подлежит оперированию по квоте, а первая нет: и в ситуации «между первой и второй» и при показаниях к операции врач напишет вторую.
Самому пациенту нередко озвучивается диагноз более лёгкий. "Чтобы не пугать"©. А реальная истина, как правило, где-то посередине. И вот её как раз важно выяснить вместе с грамотным врачом в рамках совместного сотрудничества».


***

Приближаясь постепенно к вопросам психотерапии в онкологии, нельзя обойти вниманием такой вопрос, как ранние признаки онкозаболеваний.

Здесь, как и в остальных областях медицины, важнейшим остаётся правило: «Qui bene dignoscit, bene curat»: «Кто хорошо диагностирует — тот хорошо лечит». Необходимо лишь добавить, что если иметь дело с сильно помолодевшими и шустрыми, как дети, раковыми клетками, то важнейшим становится фактор времени. Понятно, что разбежавшиеся по всему организму метастазы (рак четвёртой стадии) отравляют и изнуряют организм так сильно, что делают диагностику не самой сложной, а вот лечение становится очень проблемным. Но чем раньше начато адекватное лечение, тем выше вероятность успеха, и потому почти все пишущие о терапии рака в один голос твердят о ранней диагностике. Ибо ранняя диагностика зачастую отменяет фатальность приговора. Но что мы называем ранней диагностикой? Скажем, начало снижения веса может быть не началом онкологической патологии, а, увы, признаком перехода в терминальную стадию. Более корректно говорить о так называемом, синдроме малых признаков: это такой набор симптомов, которыми организм отреагировал на некоторое, пока ещё неопределённое неблагополучие.

В начале любого заболевания симптоматика слаба и неспецифична. Организм только начинает разбираться с новым для себя недугом, и тратит на это свои ресурсы. В первую очередь это снижение физических возможностей. Могут быть и другие признаки: изменение аппетита и появление неожиданных вкусовых пристрастий, появление обонятельных и/или вкусовых иллюзий, ощущение неестественных запахов или привкусов во рту, немотивированные перепады настроения, повышенная раздражительность, неожиданная слезливость, субфебрильная температура, покраснения кожи, приступы несильного гипергидроза, сонливость и «пришибленность» днём, дробный сон ночью, странные, часто относящиеся к телесности сновидения. Когда количество таких непонятных симптомов перерастает дюжину — это повод насторожиться.

Как ни парадоксально, но признаки непонятного воспаления в общем анализе крови и так называемые онкомаркеры тоже можно отнести к неспецифическому набору малых признаков. Ни один из них по отдельности не утверждает наличие онкозаболевания, но их сочетания, к тому же подтверждённые повторными и независимыми анализами, уже повод идти к врачу.

Также, естественно, нельзя игнорировать появление непонятных новообразований, припухлостей (особенно внутри молочных желёз), изменения цвета и формы кожных пигментаций — «родимых пятен», и тому подобные признаки.

И уже здесь возникают проблемы психологического характера. Есть такая черта у наших граждан, как пребывание в крайностях: от панической канцерофобии до «чего это я буду солидных докторов беспокоить, вдруг подумает, что у меня канцерофобия».

• Из записок Марины:

«Обратите внимание: я не говорю, что онкологический диагноз — это ничего особенного. Это задача, это проблема, если хотите, но базовое решение этой проблемы — отсутствие паники. Да, это непросто. Но опять повторю: знание — сила. Страх живёт в темноте. Поэтому — широко открытые глаза, здравый скепсис и логика. Либо у вас, либо у ваших близких людей, либо и то и другое вместе. И основная роль психотерапии при сопровождении онкологического больного на ранних стадиях — прежде всего в том, чтобы помочь ему отнестись к своему диагнозу с должным вниманием, но не с отрицанием и не с тотальной паникой. Информированность, здравомыслие и умение/готовность самому управлять своей жизнью — лучшие способы избавиться от страхов, перестать паниковать и начать чётко-ясно понимать, что происходит и, соответственно, что делать».


***

Есть в медицине такая древняя мудрость: первое лекарство — слово, то есть психотерапия. Второе лекарство — травы, или весь арсенал фармакологии. Третье лекарство — нож, или все виды хирургических вмешательств. Однако в онкологии всё ровно наоборот. Если диагноз установлен и подтверждён набором специфических жалоб, анамнезом, осмотром (включая пальпацию и перкуссию), дополнительными исследованиями (рентгенодиагностика, томография, УЗИ, радиоизотопное исследование, пакет биохимических и гистологических исследований), и если исключены дифференциальной диагностикой все другие варианты — то первое по-настоящему надёжное лечение — это хирургическое удаление самой опухоли и потенциально зараженных метастатическими клетками лимфатических узлов. Применение фармакологии долгие годы, сводилось общеукрепляющей терапии и к симптоматическому лечению. В последние годы были синтезированы антибиотики, которые поражают раковые клетки несколько сильнее, чем здоровые клетки организма пациента: однако не нужно забывать, что они сильно похожи по типу обмена, и найти различия очень не просто, потому каждый химиотерапевт вынужден предупреждать о возможных побочных реакциях и осложнениях. Часто работа идёт вслепую, только лишь в соответствии с TNM. Хирург во время операции, хотя бы просматривает операционное поле. Но никто не знает, есть ли где спрятавшиеся отдельные клетки — будущие метастазы, и потому химиотерапия при онкологической патологии сейчас почти обязательна. С неё иногда приходится начинать там, где сама опухоль недоступна скальпелю хирурга.

Лучевая терапия — это, по сути, всепроникающий нож. Он может добраться до самых глубин организма, где найдены раковые клетки и их производные метастазы. Важно точно определить их локализацию и понять, как не слишком навредить находящимся рядом здоровым тканям организма. Хотя за последние полвека точность позиционирования радиоактивного луча возросла неимоверно, сделав лучевую терапию почти рутиной.

Но где же место слову, психотерапии? Понятно, что никакими увещеваниями, заговорами и молитвами «впавшие в детство» клетки не уговорить. Однако психотерапия сопровождения может значительно помочь самому пациенту адекватно отнестись как к самому диагнозу и к возможным осложнениям заболевания, так и к побочным явлениям терапии. Оптимизировать для себя отношения с родственниками и другими значимыми людьми. Сохранить, а то и улучшить качество жизни, в том числе свою социализацию, активность и работоспособность.

Онкологическое заболевание нередко заставляет пересмотреть некоторые взгляды на жизнь, ставит перед личностью непростые вопросы, ответы на которые у каждого будут свои, уникальные, но найти их может помочь психотерапевт сопровождения.

Может быть полезен психотерапевт и близким больного: часто бывает, что они сами находятся в таком стрессе от диагноза, что вместо помощи и поддержки сами страдают разного рода травматическими расстройствами, а это уже поле деятельности психотерапевта.

Но для настоящей победы над онкозаболеваниями нужна профилактика, а здесь, пожалуй, кроме отказа от курения, мы пока ничего не находим. Во многом ситуация напоминает проблему профилактики ДТП. Чиновники различных стран часто и много говорят о своих успехах и в борьбе с ДТП, и в борьбе с онкозаболеваниями, об освоенных на этом фронте астрономических суммах, и о том как должно быть, даже не понимая того, как есть (с позиции рубежа Юма). Можно лишь предположить, что и онкозаболевания, и ДТП случаются в нашей жизни не столь уж редко. И верно то, что по тяжести последствия онкологического диагноза, как и последствия ДТП, не всегда летальны. Однако при таком наборе пусковых механизмов того и другого — ни на личном, ни на государственном уровне пока невозможно полностью отвести угрозу. Более того, как с увеличением количества автомобилей и улучшения их скоростных характеристик неизбежна дань, которую придётся за это платить — увеличение числа ДТП, так и успехи в области медицины, победы над другими заболеваниями и как следствие, увеличение продолжительности человеческой жизни дадут всё больше возможностей для патогенных мутаций. Если средний человек будет жить 250-300 лет, онкология может стать ведущей причиной смертности. Но при той средней продолжительности жизни, которая имеется сейчас, своевременно начатое лечение и контроль за возможными метастазами и есть профилактика осложнений и рецидивов заболевания. Именно первые два-три года (для гарантии говорят о пятилетней выживаемости) определяют возможность дальнейшего выживания: а точнее, просто жизни, счастливой, наполненной, приносящей радость, ради которой и приходится преодолевать связанные с лечением трудности.

• Из записок Марины:

«Действительно, рак боится сильных, как писала та же Дарья Донцова. Но не сильных в смысле „готовых самостоятельно надорваться, но не попросить помощи“, и не сильных в смысле » дотерпят до последнего, и только потом их отвозят к врачу«, а сильных в смысле — имеющих внутреннюю жизненную опору. То, ради чего они хотят жить. Именно хотят: опять мы сталкиваемся с тем, что на «хотелках» держится вся жизнь, это бензин для машины: желания, влечения и стремления. И опять важно, чтобы человеку жить без болезни было приятнее, чем с ней.
И знания опять остаются первым оружием и основной силой. Главное — воспринимать всю поступающую информацию с определённой долей здравого скепсиса. Иными словами, перед любым консультантом и любым спасителем снимать, если есть желание, шляпу — но не голову».

Этот материал обсуждается в Мастер-классе.

Целиком с записками Марины на данную тему можно ознакомиться в нашем блоге.