Перспективы и задачи отечественной психотерапии в свете работы с системой "человек-среда"

Нарицын Николай Николаевич,
практикующий врач-психотерапевт, психоаналитик,
действительный член Общероссийской Профессиональной Психотерапевтической лиги,
Общероссийского совета по психотерапии и консультированию,
Европейской Ассоциации Психотерапевтов (ЕАР),
Европейской Конфедерации психоаналитической психотерапии (ЕКПП);
официальный преподаватель и супервизор практики Межрегионального класса ППЛ,
обладатель сертификата Всемирного совета по психотерапии,
автор и ведущий интернет-проекта www.naritsyn.ru

Доклад, представленный на пленарном заседании международного конгресса «Отечественные традиции и новации в психотерапии, практической и консультативной психологии»" 17-19 октября 2014 г.
Материал также опубликован в виде статьи в журнале "Психотерапия" № 9, 2014 г.

Данный доклад – это попытка автора проанализировать перспективы современной российской психотерапии (с ее гуманистическими корнями и богатым научным опытом) и дальнейшую специфику ее развития с учётом изменения сегодняшних реалий, социального общения, личностного мышления и т.п., в том числе с учётом особенностей работы с нестандартными личностями и неоднозначности границ "болезнь-здоровье" и "норма-патология" в данной области.

Говоря о перспективах чего бы ни было, начинать желательно с хронологии и закономерностей предыдущего развития. Особенно если речь идёт о психотерапии, и в частности – о психотерапии российской. Ведь, как известно, наука эта достаточно молода, а в нашей стране официально появилась совсем недавно: а неофициально она возникла много раньше официального срока (1988 год), и до того существовала под эгидой и в рамках психиатрии.
Поэтому прежде всего предлагаю некую таблицу хронологии: как развивались психиатрия и психотерапия в разных доофициальных формах на протяжении всего развития человечества.

Медицина – одна из древнейших профессий, но мало кто отмечает, что начатки ее возникли ещё до появления "человека разумного".  Психотерапия же, вероятно, появилась уже после возникновения речи; первыми ее представителями были колдуны и шаманы. Затем эстафету психологической и психотерапевтической помощи перехватили жрецы древних религий Египта, Индии и Греции.  Однако смею предположить, что психиатрия в современном варианте сформировалась после возникновения устойчивого ручного земледелия (хотя сам термин "психиатрия", предложенный Иоганном Кристианом Рейлем, появился только в 1808 году). Служители религиозных культов постепенно всё активнее стали заменять оказание помощи страждущим (лечение) попытками изменить поведение своих последователей, создавая идеологию. Но в ранних религиях политеизма трудно усмотреть наличие морали, бинарности в разделении добра и зла и т.п. Исследуя мифы древних Индии, Египта и Греции, мы находим описание как бы наблюдаемых со стороны поступков различных героев и похожих на них по поведению богов без каких-либо оценочных выводов.  Мораль и идеология начали формироваться с развитием монотеистических религий. Формируется понятие души (психос) и то, как этой душе должно поступать. Устанавливаются нормы и стандарты душевного поведения. Всё, что не укладывается в прокрустово ложе этих стандартов, объявляется ненормальным.  Со времён возникновения таких особенностей религиозного подхода и начинается расхождение русской и западноевропейской (североамериканской) психиатрии и психотерапии: можно сказать, что окончательно произошло оно  сравнительно недавно, вместе с отходом православия от других христианских конфессий. Сложности понимания этих отличий создают трудности понимания западными душеведами (журналистами, политиками, психологами и психиатрами) "загадочной русской души".  

Корни расхождения в подходе к лечению психиатрических заболеваний и к психотерапии начинаются с отдаления православия от других  разновидностей христианства. В православии всегда отводилась особая роль Богородице, и как следствие – женщине-матери. Это отразилось и на культуре в целом, и на отношении к детям, а также к больным, сирым и убогим людям. К  душевнобольным сформировалось особое отношение, их называли "божьи люди", часто они брались под охрану монастырей. Этот факт в истории раннего православия хорошо проиллюстрировал Тарковский в своём фильме "Андрей Рублёв" (1966). Только в 1706 году новгородский митрополит Иов построил в Колмовском монастыре под Новгородом дом для подкидышей и отдельную инвалидную больницу, где содержались и лица с психическими расстройствами: до этого времени душевнобольные люди находились непосредственно при монастырях среди монахов. За это время постепенно сложились основные правила монастырской психиатрии: "призрение (наблюдение) и не насилие" потом надолго стали основными в российских и светских психиатрических клиниках.

Одним из примеров такого отношения к душевнобольным может стать история Преображенской психиатрической больницы им.В.А.Гиляровского, основанной ещё в 1808 году и по сути продолжившей традиции монастырской медицины.  Мог ли находящийся в "психушке" пациент где-нибудь в другой стране стать столь уважаемым и почитаемым сильными мира сего, как Иван Яковлевич Корейша? За свои 44 года пребывания в больнице он приобрёл славу не только русского юродивого, но и ясновидящего-прорицателя.  Также в пример могу привести клиническую базу своей альма матер – Бурашевскую психиатрическую лечебницу, открытую ещё в 1884 году. Это была первая в России специально построенная светская лечебница-колония для душевнобольных. Первоклассная организация психиатрического дела в этой больнице получила высокую оценку психиатрической общественности того времени.

 Несколько иное дело было в странах, где в основу религии и культуры заложен культ Создателя, Бога-Отца. Этот культ распространяется и на внутрисемейные эталоны поведения. Проявление слабости осуждается, а любые отклонения от общепринятого психического поведения приписываются влиянию однозначно негативной потусторонней силы. Таких людей называют "одержимыми бесом" или "бесноватыми". Домедицинская психиатрия в данных социумах сводилась к насильственному "изгнанию бесов", а то и к физическому уничтожению как больных людей, так и всех нестандартно мыслящих личностей. Душевнобольных запирали в клетках, сажали на цепь и показывали добропорядочной публике, причём не бесплатно. Одна из подобных клиник в Лондоне под названием Бедлам даже приобрела нарицательное значение. "Лечение души", перед которым меркнет мракобесие инквизиции, достигло апогея в Германии на рубеже XIX-XX веков, во многом предвосхитив формирование фашистской идеологии. Так, в 1850 году психиатру С.-Т. Гроддеку присудили док¬торскую степень за диссертацию, озаглавленную "Демократическая болезнь: новая форма безумия". Влиятельный в своих кругах специалист Рихард фон Краффт-Эбинг открыл "политическое и реформаторское расстройство". А психиатр П.-И. Мебиус пришёл к выводу, что женщи¬нам свойственна "психологическая дефектность".

В 1892 году Краффт-Эбинг сказал: "Как раньше, так и сегодня мы знаем людей, которые, будучи не удовлетворены существующими общественными институтами, намереваются улучшить мир или создать нечто новое на месте старого... Они выступают в роли лидеров революций, основателей политических партий... и они делают себя и других несчастливыми. Это болезнь, и инкубационный период её долгий, зачастую он начинается в детстве".

Вскоре коллега Гроддека Адольф Гоппе  выразил мнение, что  сознательный отказ от воинской службы - это "несомненное проявление этической ущербности". И вообще, любой, кто отказывается от военной службы по религиозным мотивам, является ненормальным и "больным". Здесь я хочу выделить слово ненормальный – понятие, которое на многие годы стало определяющим в диагностике психических заболеваний. Но об этом  чуть позже. А пока добавлю, что  в 1920 году два деятеля науки, психиатр Альфред Хохе и юрист Карл Биндинг, опубликовали краткий доклад на тему "Право уничтожать жизни, не достойные жизни", в котором доказывали, что в определенных случаях приход смерти следует ускорять.

Основные положения этого 62-страничного трактата таковы:

1. Страдания смертельно больного или раненого человека можно сократить с помощью медицинского препарата.
2. Такое ускорение смерти - не убийство, а, "в сущности, лишь лечебная процедура". (Это положение позднее использовали нацисты в оправдание своих программ уничтожения людей.)
3. Врач должен иметь право применять эвтаназию к любому человеку, находящемуся без сознания, не страшась каких-либо судебных санкций.
4. Существуют люди, бесполезные для общества, прежде всего — пациенты "учреждений для идиотов".
5. Неизлечимых идиотов, не способных дать согласие ни на продолжение жизни, ни на смерть, следует убивать. "Их смерть никого не опечалит, кроме, может быть, их матерей или опекунов... Когда мы достигнем большего прогресса, мы, вероятно, будем спасать этих бедных людей от самих себя".

Хохе и Биндинг оправдывали убийства безнадежных людей, которые должны были совершать врачи, в том числе экономическими соображениями: "Неизбежные затраты, связанные с ускорением смерти людей, были не обременительны, пока мы процветали; сейчас ситуация иная, и нам надо что-то делать".  

Подобные "теоретические исследования" послужили основой  программы умерщвления "Т-4", в рамках которой было уничтожено 70 273 человека с различными формами психических заболеваний. Вот один из примеров её применения: немецко-фашистские оккупанты в период с 4 июля 1942 года по январь 1943 года расстреляли на территории одной только психлечебницы под Воронежем 720 советских граждан, в том числе 700 душевнобольных, находившихся на излечении в больнице — мужчин, женщин и детей; двух лечащих врачей Грузь Софью Ефимовну и Резникову Елизавету Львовну с полуторамесячным ребёнком, 13 раненых советских военнослужащих, взятых в плен, и пять мирных жителей, угнанных из г. Воронежа.

Советский период, как известно, знаменит возникновением "карательной" психиатрии и директивной психотерапии, а также представлениями, будто с помощью психиатрии людей можно "переделать в угоду правящей линии". После известных событий октября 1917 года в нашей стране началось интенсивное внедрение прозападных идей (особенно немецких) в практику психиатрии. Формально это началось ещё с Петра III и его указа в 1762 году о постройке доллгаузов, от нем. toll — безумный, сумасшедший, и haus — дом ("Безумных не в монастыри определять, но построить на то нарочитый дом, как то обыкновенно и в иностранных государствах учреждены доллгаузы, — а впрочем быть по сему"), а также с передачи призрения за душевно больными от монастырей светским учреждениям на западный манер.

Претворение в жизнь этого указа сильно застряло из-за недостаточного финансирования. А после 1917 г. всё прежнее из серии "призрение и не стеснение" было объявлено "поповским" и опять-таки заменялось западным, часто немецким, принудительным строительством нового человека. Несогласных (недостаточно согласных) в годы военного коммунизма расстреливали или переделывали в психиатрических клиниках различными методами: от душа Шарко до инсулиношоковой и электрошоковой терапии. Можно считать чудом, что советская психиатрия не дошла до применения лоботомии. Почему-то считалось, что если инакомыслящего хорошенько встряхнуть, он станет думать, как все, или как угодно власти. На щит были подняты имена западноевропейских психиатров: поначалу без разбору, всех отметившихся на слуху у политиков. К примеру, так к нам попали и идеи психоанализа. Но потом началась жёсткая селекция психиатрических идей в соответствии с Генеральным Курсом. Здесь мы не можем не вспомнить с благодарностью старую российскую психологическую и психиатрическую интеллигенцию.  В своё время И.С.Кон меня предупреждал, что быть упомянутым в публикациях не обидно, обидно не быть упомянутым, так что прошу прощения у тех, кого не назвал, но вот хотя бы несколько имён. В.М.Бехтерев (1857-1927), врач, психиатр, психотерапевт. Чего стоит его выступление на открытии Первого съезда Русского союза психиатров и невропатологов в 1911 году, в котором он отмечает, что единственное место непритеснения - это психиатрические больницы. И.Д. Ермаков (1875-1942), врач-психиатр, психоаналитик: благодаря его трудам Россию называли второй родиной психоанализа. Б.В.Зейгарник (1900-1988), которая в годы железного занавеса  сохранила психологию как науку. А.Р.Лурия (1902-1977), пример того, как в условиях полного отрицания психоанализа можно развивать по сути психоаналитическое мышление у своих студентов. В.Е.Рожнов (1918-1998), врач- психотерапевт, доктор мед.наук, профессор, руководил кафедрой психотерапии ЦОЛИУВ (в наст. время РМАПО) и с 1972 года под видом критики читал цикл лекций по классическому психоанализу, а в годы перестройки активно поддерживал возрождение психоаналитического движения в новой России.  А.И.Белкин (1927-2003), который вывел русский психоанализ из подполья. А.И.Амбрумова (1914-?), врач, доктор наук, суицидолог, организатор первого в России анонимного телефона доверия: про неё говорили, что она не боялась членов Политбюро и даже членов КГБ не боялась. Разные люди по-разному продвигали и сохраняли традиции старой русской психотерапевтической школы, передавая их своим ученикам.

Приведу ещё один пример непростой работы психиатра в тоталитарном государстве. Середина семидесятых.  На военно-врачебной экспертизе скромный тихий подросток.  Неплохая успеваемость в школе. Одна неувязка, в комсомол не вступает, а регулярно посещает церковь и поёт там в церковном хоре. Ненормально! И вот в рабочий полдень, за чаем, среди коллег зав. экспертизой  говорит: " Мы все понимаем, что парень совершенно здоров. Но в заключении пишем: шизофрения, бред религиозного воздействия. Этот диагноз не помешает ему получить высшее образование в духовной семинарии, а отсутствие диагноза – это смертный приговор от дедовщины в Советской Армии".  А скольких таких "инакомыслящих" спасли тогда психиатры от тюрьмы и каторжного труда в ГУЛАГе!

Выше я много говорил то о психиатрии, то о психологии. И вроде бы пока не ясно, кто же нуждается в психотерапевтической помощи, больные или здоровые? В том и сложность вопроса, что часто решение строится на вышеупомянутой бинарности: нормальный – ненормальный. И не только на бытовом уровне. В такой тонкой субстанции, как душа человека (психика), много ещё непонятного, сложного, запутанного, так что иногда легче   принять шутку об отсутствии здоровых и присутствии недообследованных. Однако становится не до смеха, когда политики берутся управлять душами людей на свой лад, превращая науку в фарс, а врачей в марионеток.  О  сложности понятия "здоровье" и "психотерапия здоровых" я говорил на международном конгрессе "Интегративные процессы в психотерапии и консультировании. Психотерапия здоровых" в октябре 2011 г; материал моего доклада "Проблемы определения понятия "психотерапия здоровых" и специфика его практической реализации" опубликован в журнале "Психотерапия" №10, 2011 г.

Как уже говорилось, часто в вопросах психического здоровья опираются на понятие нормы как на некоторую аксиому. Но в этом случае "ненормальным" также становится, к примеру, каждый, кто не разделяет некоторых общепринятых установок. Так попробуем же определиться с понятием "норма".

Самым частым вариантом (назовём его – обыденная норма) считает себя и своё ближайшее окружение среднестатистический добропорядочный гражданин, если он с этим окружением не конфликтует. Всё остальное – ненормально: к примеру, ненормальны все приезжие. Близко к этому экспертное представление о норме: когда некий гражданин признаёт себя, возможно с поддержки других заинтересованных граждан, экспертом. В психоанализе обычно в подобных случаях рекомендуют пройти личностный психоанализ у своего супервизора, так как обычно убеждение "Всё, что у меня – то норма, а всё остальное - ненормальность" часто бывает выражением непроработанных собственных проблем личности.

Есть ещё норма, определяемая действующими  законам и не запрещенными властями традициями (назовём её – декретная норма). Смертная казнь через забрасывание камнями в некоторых странах обществом принимается и считается нормальным.  Есть и вполне научное, во многих случаях поддающееся измерениям, понятие "среднестатистическая норма". Однако применять в медицине этот критерий чревато.  Известный по древнегреческим мифам разбойник Прокруст пытался подобным образом "править" людей и сам был навсегда "выправлен" греческим героем Тесеем. И вообще использование в медицине "среднестатистической нормы" давно породило шутливую поговорку про "среднюю температуру по больнице".   Но если воспользоваться статистикой и для более наглядной картины примерно распределить людей по способностям, интеллектуальным возможностям и прочим "стандартам мышления" на известной кривой Гаусса, то на ее пике естественным образом окажутся те люди, которые подходят к вопросам жизни, как правило, довольно стандартно и чаще всего в основном по критериям "списочного счастья" (хотя здесь необходимо учитывать еще и то, что переходы от пика к краям на кривой Гаусса плавные, и не всегда есть чёткие критерии дифференциации "стандартной личности и нестандартной"). А по краям кривой оказываются те, кто "в норму не вписывается": с одной стороны – люди с теми или иными "дефектами личности", а с другой – с нестандартными способностями, интеллектом и мышлением. И большинству окружающих бывает сложно по внешним наблюдениям отличить одну крайность от другой.
 

Если представлять это графически (см.рис.), то "нормальную среднестатистическую личность" можно обозначить обычным ровным кружком. Личность, страдающую той или иной психической патологией – кружком с некоей "выщерблинкой": так как болезнь образует некий дефект, как бы "выгрызает" часть полноценной личности. А третий вариант – личность с нестандартными способностями – изобразим кружком с "добавкой". И как легко заметить, оба "крайних варианта" будут внешне отличаться от стандартного кружка, только не все могут понять – чем именно: минус-симптоматикой (увидеть отсутствие чего либо часто очень не просто) или добавочными способностями. В силу этой путаницы личности "со смещением ", причём всё равно с каким, нередко имеют существенные проблемы с социальной адаптацией и восприятием в социуме. Даже при отсутствии заболевания и дефекта любая нестандартность мышления обычно не мешает сделать жизнь человека запредельно сложной, а окружающим признать его сумасшедшим. Известный пример из литературы – Чацкий из "Горя от ума" Грибоедова, а из реальности – до сих пор называемый некоторыми земляками "городским сумасшедшим" уроженец г.Калуги К.Э.Циолковский.  А одна моя клиентка, родственница которой в своё время пострадала от советской карательной психиатрии за свои отличия от "среднестатистического большинства",  иррационально боялась того же по отношению к себе (поскольку "в психушку" родственницу когда-то сдали именно члены семьи) и во многом в силу этого страха, неосознанно носила в кошельке мою визитку. Только потом мы выяснили, зачем: чтобы, если вдруг у кого-то возникнут претензии "ты ненормальная, ты не как все, тебя надо лечить и мы тебя заберём на лечение", была возможность эту визитку показать и сообщить, что "у меня есть свой психотерапевт, и он не считает меня больной, обратитесь к нему".  

Таким образом, говоря о специфике сегодняшней российской психиатрии, психологии и психотерапии, хотелось бы отметить следующие моменты. Первое – откровенный дефицит с одной стороны и, парадоксально, малая востребованность с другой стороны именно консультативной помощи: во многом потому, что ещё пока окончательно не изжито наследие "советской карательной психиатрии". Многие до сих пор боятся пользоваться всеми услугами, содержащими корень психо-, и боятся в первую очередь те, кто оказывается, согласно вышеупомянутому графическому представлению, в "правой части кривой Гаусса": люди нестандартные, талантливые, но откровенно не укладывающиеся в так называемый среднестатистический мейнстрим. Боятся в основном  потому, что обыденный социум раз за разом объявляет им, что они ненормальные, и стоит им обратиться за помощью – их немедленно "заберут в психушку".  Горькая ирония ситуации в том, что именно здоровые люди с нестандартным мышлением особенно нуждаются в консультативной, сотруднической, аналитической психотерапии.  Фактически мы имеем ситуацию, когда среднестатистическое большинство присваивает себе функции определения вышеназванной "экспертной нормы". Но вернёмся к тому моменту, что обычно тяготение к "установлению экспертной нормы" подчас отражает наличие собственных проблем индивидуума. Но если такую тенденцию проявляет абсолютное среднестатистическое большинство – то получается, что вторым моментом, который хотелось бы озвучить, становится ситуация "здоровый человек в не совсем здоровом (проблемном) социуме, каковой социум считает этого человека психически больным". А также - актуальность и сложность психотерапевтической работы с данной проблематикой.

Грустно говорить об этом, но тем не менее подобные прокрустовы принципы сегодня иногда берутся на вооружение некоторыми психологами и психотерапевтами; что также не может не отражаться на росте уровня настороженности в отношении психологии и психотерапии вообще, особенно со стороны представителей "правой части гауссианы". Условно говоря, если за психотерапевтической помощью в социальной адаптации сегодня обращается человек, который откровенно не вписывается в "общепринятые устои" – к примеру,  не стремится обзавестись семьёй и/или детьми, не стяжает богатства, не хочет власти или других "общепринятых ценностей", –  то на консультации он довольно часто рискует столкнуться с навязываемым ему предложением "всё-таки стать как все и захотеть того, чего хотят все, и таким образом перестать конфликтовать с социумом: а если ему этого не хочется – то с этим нежеланием и будем работать, чтобы его исправить". То есть похоже, что расхождение старой русской и западной психиатрии и психотерапии сейчас идёт в обратном направлении: западная всё явственнее стремится к гуманистическим ценностям, а в российской намечается тенденция возврата к прежним западным и перенятым советским карательно-исправительным установкам. И сейчас крайне важно остановить эту тенденцию, сохранить наши гуманистические традиции и развить их в соответствии с прогрессивными современными тенденциями.  Поскольку в современном мире одним из условий выживания становится развитие логики и интеллекта,   а чем выше интеллектуальный уровень отдельных граждан, тем подчас сложнее их адаптация, и тем выше востребованность ими консультативной, аналитической, и в том числе психоаналитической помощи. Реальность осложняется самой нелинейностью такого понятия, как человеческий разум, а также многогранностью и многомерность таких понятий, как личность, характер человека, его жизненные мотивации и внутренние мотивы в свершении тех или иных поступков.  У людей с нестандартным мышлением (по сравнению с приверженцами "стандартных" ригидных и архаичных традиций) больше шансов адаптироваться к быстро меняющимся условиям завтрашнего дня, однако соответствующая их запросам психологическая и психотерапевтическая помощь будет для них не только не лишней, но и крайне необходимой.   То есть можно сказать, что психотерапия будущего в сегодняшней России – это консультативная помощь здоровым людям; при том, что понятие "здоровье", в том числе здоровье психическое, будет определяться не по устаревшим рамкам и нормам. И что вообще понятие "норма", как жёсткое ограничение, может быть постепенно выведено за границы психотерапевтической и психиатрической работы.

 

Презентация к докладу